Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: yorunnsch - 1 maand geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: In de vorige hoofdstukken leerde je twee types subjectieve testen kennen, namelijk zuivere toon- en spraakaudiometrie. Subjectieve, of ook wel gedragsmatige audiologische testen, worden zo genoemd omdat je een alerte en wakkere patint nodig hebt, die naar geluiden kan luisteren en hierop een betrouwbare reactie kan geven die de onderzoeker kan observeren. Er zijn dus verschillende patinten factoren die een invloed kunnen hebben op de betrouwbaarheid van de resultaten, zoals ontwikkelingsleeftijd, cognitieve functies, mate van alertheid, het begrijpen van de test, aandacht voor de geluiden en de motivatie om de taak uit te voeren. Hierdoor is het niet mogelijk om betrouwbare gedragsmatige testen af te nemen bij zeer jonge kinderen (babys) en andere moeilijk te testen populaties, zoals personen met een verstandelijke beperking of simulanten en aggravanten. Gezien deze beperkingen werden er objectieve testen ontwikkeld om het auditieve functioneren van de patint te beoordelen. De term objectief verwijst naar het feit dat deze testprocedures geen betrouwbare gedragsmatige reacties van de patint vereisen omdat ze gedetecteerd en opgemeten wordt door een meettoestel. Je dient je er echter wel bewust van te zijn dat betrouwbare resultaten slechts bekomen kunnen worden als er toch enige mate van medewerking is (de patint is rustig of slaapt) of als de patint verdoofd wordt. Het is ook belangrijk om in gedachte te houden dat het adequaat afnemen van objectieve testen een zekere mate van bekwaamheid en ervaring vergt van de tester en dat er wel nog steeds een subjectieve analyse en interpretatie wordt uitgevoerd door de audioloog. Daarnaast moet je ook weten dat een objectieve test GEEN werkelijke GEHOORTEST is, maar een fysiologische meting die enkel informatie verschaft over het functioneren van een specifiek deel van het auditieve systeem. Daarnaast bieden ze ook een crosscheck voor de subjectieve testen. Dus in combinatie met de anamnese, de subjectieve testen en/of medische beeldvorming, geven de objectieve testen een volledig beeld over de problematiek van de patint.
Deze objectieve testen kunnen verder onderverdeeld worden in elektro-akoestische en elektrofysiologische testprocedures. De elektro-akoestische testen zijn impedantiemetrie of immitantiemetrie (hoofdstuk 3) en otoakoestische emissies (hoofdstuk 4). Ze behoren tot de elektro-akoestische testen omdat bij beiden geluiden worden opgemeten in de uitwendige gehoorgang. Impedantiemetrie zorgt ervoor dat objectieve informatie bekomen wordt over hoe goed het middenoorsysteem werkt. Otoakoestische emissies (OAEs) geven ons dan weer informatie over de normale fysiologische werking van de uitwendige haarcellen in de cochlea. De elektrofysiologische testprocedures meten met behulp van elektroden, die op het hoofd geplaatst worden, de neuro-elektrische activiteit op van de onderliggende structuren. Binnen de audiologie zijn we voornamelijk genteresseerd in de auditief gevokeerde potentialen (zie hoofdstuk 4) en meer specifiek in de ABR test (auditory brainstem response). Deze ABR test meet de onderliggende neurale activiteit van de n.VIII en hersenstam en wordt gebruikt om de neurale integriteit van de n.VIII te beoordelen (bvb impact van vestibulair schwannoma op n. VIII) en om op een objectieve manier drempels te bepalen bij babys.
OAEs en ABR test worden vaak ook gebruikt bij gehoorscreening bij babys (zie hoofdstuk 5)
In de volgende hoofdstukken zullen we dieper ingaan op deze verschillende objectieve testen.
Hoofdstuk 4: immitantiemetrie

In wat volgt bespreken we twee onderzoeken die behoren tot de impedantiemetrie (of immitantiemetrie): tympanometrie en akoestische reflexmeting.
De resultaten van deze testen geven ons informatie over:
de beweeglijkheid van het trommelvlies en gehoorbeentjesketen;
de druk in het middenoor;
de integriteit van de cochlea, n.cochlearis, n.facialis en betrokken hersenstamkernen;
en kunnen daarom een hulp zijn bij het lokaliseren van de pathologie. Zo kunnen ook de resultaten van de subjectieve testen al dan niet bevestigd worden.
Principe
Impedantiemetrie betekent letterlijk het meten van impedantie. Met de term impedantie (Z, uitgedrukt in ohm) verwijst men naar de weerstand die een systeem biedt tegen het doorgeven van energie.
Geluid, dat zich van de uitwendige gehoorgang (gevuld met lucht) naar de cochlea (gevuld met perilymfe) verplaatst, zal bij deze verplaatsing bijvoorbeeld een zekere impedantie ondervinden. Men spreekt hier van akoestische impedantie (ZA). Geluidsoverdracht van lucht naar cochleaire perilymfe is erg inefficint omdat de impedantie van de perilymfe in het binnenoor veel groter is dan die van lucht. Indien geluid rechtstreeks, zonder tussenkomst van het middenoor, van de uitwendige gehoorgang naar het binnenoor zou worden doorgegeven, zou bijna 97% van de aangeboden akoestische energie gereflecteerd worden. Dit resulteert in een gevoeligheidsverlies van 30dB. Je kan dit vergelijken met de situatie waarin je je in een zwembad onder water bevindt terwijl iemand, die bijvoorbeeld aan de zwembadrand staat, je iets wil zeggen: je zal er niet veel van verstaan hebben omdat de geluidsenergie door het wateroppervlak wordt weerkaatst en jouw oren dus niet kan bereiken. Deze situatie zou zich dus voordoen wanneer we geen middenoor hebben.
Gelukkig hebben we wel een middenoor, dat deze impedantie-mismatch zal tegengaan. Dit gebeurt via drie mechanismen (zie OPO Anatomie en Pathologie en OPO Akoestiek):
Hefboomwerking door het lengteverschil van de hamer en het aambeeld.
Conische vorm van het trommelvlies.
Drukverhogende werking door de verhouding van het effectieve oppervlakte van het trommelvlies en de voetplaat van de stijgbeugel.
Door bovenstaande mechanismen zal het middenoor de verzwakking, veroorzaakt door de impedantie-mismatch, (grotendeels) compenseren. Wanneer er echter een probleem ontstaat ter hoogte van het middenoor, zal deze impedantie-aanpassing niet meer optimaal verlopen, met een gehoorverlies (geleidingsverlies) tot gevolg.
Met impedantiemetrie meten we dus indirect veranderingen in het conductieve deel van het gehoororgaan op.
Het omgekeerde van akoestische impedantie is akoestische admittantie [(Ya)= 1/Za], namelijk het gemak waarmee akoestische energie door een systeem vloeit. Men duidt dit ook wel eens aan met de term compliantie, verwijzend naar de bereidheid van een systeem om akoestische energie door te geven. Admittantie wordt uitgedrukt in mho (omgekeerde van ohm, de eenheid waarmee impedantie wordt aangeduid). Omdat de akoestische admittanties binnen ons oor echter zodanig klein zijn, gebruiken we de eenheid mmho.
De termen akoestische impedantie en akoestische admittantie worden wel eens samengenomen in de overkoepelende term akoestische immitantie.
Impedantiemetrietesten
Tympanometrie
Doel
Aan de hand van tympanometrie kunnen we een uitspraak doen over de toestand van het middenoor: het vertelt ons iets over de druk in de middenoorholte en de beweeglijkheid van het trommelvlies en de gehoorbeentjesketen. Deze objectieve test wordt daarom vooral uitgevoerd bij een vermoeden van een middenoorprobleem. Dit vermoeden kan ontstaan o.b.v.:
otoscopie (bv. bij een mat trommelvlies, wat kan wijzen op aanwezigheid van vocht in het middenoor);
de anamnese (bv. patint ervaart een drukgevoel in n of beide o(o)r(en));
de resultaten op toonaudiometrie (bv. bij conductief of gemengd verlies).
Aangezien middenoorproblemen zich vooral manifesteren bij kinderen (<6 jaar) en personen met een verstandelijke beperking, wordt tympanometrie bij deze populatie frequent uitgevoerd.
Principe
Aan de hand van tympanometrie willen we de akoestische impedantie van het middenoor bestuderen. In praktijk meten we met tympanometrie om praktische redenen echter niet de impedantie, maar de admittantie of compliantie van het middenoor om informatie te verkrijgen over de toestand ervan.
In ideale omstandigheden is de druk in het middenoor gelijk aan de luchtdruk rondom ons (atmosferische druk), m.a.w. aan beide zijden van het trommelvlies heerst dezelfde druk. In deze toestand is het trommelvlies het meest beweeglijk: het bevindt zich in een neutrale positie en geeft geluidsenergie efficint door naar het binnenoor. Slechts een klein deel hiervan zal worden gereflecteerd aangezien er altijd wel enige vorm van weerstand tegen het voortvloeien van geluidsenergie bestaat. De compliantie van het middenoor is dus maximaal wanneer het drukverschil tussen de uitwendige gehoorgang en het middenoor gelijk is aan nul.
Wanneer er echter drukveranderingen ontstaan in het middenoor, heerst er aan beide zijden van het trommelvlies een ongelijke druk. Het trommelvlies zal hierdoor afwijken van zijn neutrale rustpositie en een holle of bolle vorm aannemen (afhankelijk of er een onderdruk of bovendruk is in het middenoor t.o.v. de druk in de gehoorgang). In deze positie is het trommelvlies gespannen, waardoor het zich als een muur zal gedragen en veel meer geluidsenergie zal weerkaatsen. De hoeveelheid geluidsenergie die nog doorgegeven wordt naar het middenoor en uiteindelijk de cochlea bereikt, is sterk verminderd. Dit kan uiteindelijk leiden tot een gehoorverlies.
Een goed werkende buis van Eustachius probeert deze situatie te vermijden. Door regelmatig te openen en te sluiten kunnen de drukveranderingen geneutraliseerd worden waardoor de gelijke druk aan beide zijden van het trommelvlies behouden blijft.
Materiaal
Afname van een tympanogram gebeurt door een tympanometer (meettoestel) waaraan een meetprobe is verbonden. De meetprobe wordt in de gehoorgang geplaatst en bevat drie kanalen:
een kanaal om drukveranderingen te veroorzaken in de gehoorgang (verbonden met de drukgenerator en drukmeter in de tympanometer);
een kanaal om een geluid (zuivere toon) te produceren (verbonden met de luidspreker in de tympanometer);
n kanaal om het geluid dat weerkaatst wordt door het trommelvlies terug op te vangen (verbonden met de microfoon in de tympanometer) (zie figuur 1).
Heel wat tympanometers kunnen ook gebruikt worden voor de akoestische reflexmeting (zie verder). De meetprobe bevat dan nog een vierde kanaal, verbonden met een andere luidspreker, om de stimulus nodig voor het uitlokken van de akoestische reflex aan te bieden.

Figuur 1: illustratie van de meetprobe in de uitwendige gehoorgang. Overgenomen van Forton (2016).
Afnamemethode
De compliantie van het middenoor wordt gemeten door te bepalen hoeveel van het aangeboden geluid door het trommelvlies weerkaatst wordt als functie van de opgelegde drukvariaties in de uitwendige gehoorgang.
Tijdens deze meting worden er drukveranderingen veroorzaakt in de gehoorgang terwijl er continu een geluid (toon van 226Hz of 1000Hz op 85dBSPL, zie verder) wordt aangeboden door de luidspreker. De microfoon vangt het gereflecteerde geluid terug op. Hoe minder geluid de microfoon terug opvangt, hoe meer geluid er werd doorgegeven naar het middenoor en dus hoe meer het trommelvlies zich in zijn neutrale positie bevindt. Als er veel geluid wordt weerkaatst, betekent dit dat het trommelvlies strak gespannen staat en dat er dus sprake is van een middenoordruk die (veel) verschilt van de normale 0 daPa.
Volgende stappen worden doorlopen bij het uitvoeren van een tympanometrie:
Plaatsing van de probe
Deze dient nauwkeurig geplaatst te worden opdat de uitwendige gehoorgang hermetisch wordt afgesloten (nodig om drukveranderingen te creren). De probetip mag niet tegen de wand van de gehoorgang drukken of geblokkeerd worden door een cerumenprop.

Figuur 2: plaatsen van de probe tijdens tympanometrie.
Selecteren van de juiste probefrequentie: 226Hz of 1000Hz
Het volwassen middenoor is een stijfheidsdominant systeem en zal zich verzetten tegen de passage van lage frequenties. Opdat een deel van de geluidsenergie weerkaatst zou worden en kan worden opgemeten door de microfoon, neemt men daarom bij volwassenen een tympanometrie af met een toon van 226Hz.
Een pasgeboren middenoor is een massadominant systeem (oa. omdat het beenderig deel van de uitwendige gehoorgang nog niet gevormd is) en zal zich verzetten tegen de passage van hoge frequenties. Bij kinderen tot +- 9 maanden kiest men daarom voor een probetoonfrequentie van 1000Hz. Naarmate het kind ouder wordt, neemt het middenoor een volwassen vorm aan en evolueert het naar een stijfheidsdominant systeem. Vanaf 9 maanden opteert men er dan ook voor om een 226Hz-tympanometrie uit te voeren.
Creren van een overdruk
De druk in de uitwendige gehoorgang wordt verhoogd van 0daPa naar +200daPa. Bij een normaal middenoor zal hierdoor een ongelijke druk heersen aan beide zijden van het trommelvlies. Het stijve middenoorsysteem wordt hierdoor nog stijver: het trommelvlies raakt gespannen waardoor het niet meer kan trillen. Het vormt een muur die nog meer geluidsenergie zal reflecteren en minder zal doorlaten naar het middenoor.
Omdat het trommelvlies zich gedraagt als een muur, is de compliantie die nu gemeten wordt, die van het volume lucht tussen de probe en het trommelvlies. Enkel de admittantie van het uitwendig oor wordt geregistreerd.
Bij een probefrequentie van 226Hz mag de bekomen akoestische admittantie van het uitwendig oor (mmho) worden gelijkgesteld aan het volume ervan (ml, ECV = ear canal volume).
Dalen tot atmosferische druk van 0daPa
De druk in de uitwendige gehoorgang wordt verminderd tot 0daPa. Hierdoor neemt de druk op het trommelvlies af, waardoor dit opnieuw meer mobiel wordt. Er wordt minder geluidsenergie gereflecteerd. De admittantie neemt toe: naast de admittantie van het uitwendig oor zal nu ook de admittantie van het middenoor geregistreerd worden.
Creren van een onderdruk
De druk in de uitwendige gehoorgang daalt verder van 0daPa naar -200daPa of -400daPa. De probetip zuigt de lucht aan zodat de druk in de gehoorgang steeds negatiever wordt. Bij een normaal middenoor zal dit leiden tot een ongelijke druk aan weerszijden van het trommelvlies. Het trommelvlies raakt opnieuw gespannen (vormt een muur) en de admittantie daalt: het middenoor wordt uitgesloten van de meting en enkel de admittantie van het uitwendig oor wordt opgemeten.
Zowel het creren van een overdruk als onderdruk kan het middenoor uitsluiten van de meting. Een onderdruk van -400 daPa zou hiervoor echter effectiever zijn en bijgevolg ook leiden tot een nauwkeurigere bepaling van het volume van de uitwendige gehoorgang (Shanks & Lilly, 1981).
De resulterende grafiek, het tympanogram, geeft weer hoe de admittantie van het oor verandert bij drukverandering. Op de horizontale as wordt de druk voorgesteld (uitgedrukt in daPa of mm H2O, relatief t.o.v. atmosferische druk) en op de verticale as de compliantie (uitgedrukt in mmho).

Figuur 3 (a) voorbeeld van een tympanogram afgenomen bij 226Hz. De nummers verwijzen respectievelijk naar stap 3, 4 en 5 hierboven beschreven. (b) hetzelfde tympanogram, met weergave van de totale akoestische admittantie, admittantie van het uitwendig oor en middenoor. Overgenomen van Gelfand (2016).
Met tympanometrie willen we de admittantie of compliantie van het middenoor opmeten om een uitspraak te doen over de toestand ervan. Uit bovenstaande blijkt echter dat op geen enkel moment de admittantie van het middenoor alleen kan worden geregistreerd (want de probe bevindt zich in de uitwendige gehoorgang). Door drukveranderingen kunnen we wel zowel de totale admittantie (admittantie van uitwendig oor + admittantie van het middenoor) als die van het uitwendig oor alleen bepalen, waaruit we vervolgens de admittantie van het middenoor kunnen afleiden.
Instructie aan de patint
De instructie is aangepast aan de individuele patint. Geef steeds aan wat er met de test wordt nagegaan, wat de patint zal ervaren en wat hij of zij moet doen en ga na of de patint de instructie begrepen heeft.
Een voorbeeld van een vooraf gegeven instructie: We gaan een drukmeting van de oren uitvoeren om de druk in uw middenoor en de beweeglijkheid van uw trommelvlies en gehoorbeentjes na te gaan. Ik ga een dopje in uw oor plaatsen en u zal vervolgens een drukverandering ervaren, alsof u in een stijgend of dalend vliegtuig zou zitten. U zal ook een geluid horen. U hoeft hierop niet te reageren. Het is belangrijk dat u tijdens deze test niets zegt. Probeer ook even niet te slikken, kauwen of geeuwen, want dit zou een drukverandering veroorzaken en de meting kunnen verstoren. Is dit duidelijk voor u of heeft u nog vragen?
Bij kinderen zal de instructie uiteraard wat worden aangepast. Leg duidelijk en op hun niveau (eerder op een speelse manier) uit wat er zal gebeuren. Kinderen zullen soms weigerachtig staan tegenover het plaatsen van een dopje in het oor, dus het is belangrijk om hen gerust te stellen. Wanneer een kind begint te huilen, wordt de meting beter stopgezet: bij het huilen zal de buis van Eustachius zich namelijk regelmatig openen waardoor de druk in het middenoor verandert, wat de afname van een betrouwbaar tympanogram sterk bemoeilijkt.
Resultaat en interpretatie
Het resultaat van de tympanometrie wordt weergegeven in een tympanogram (zie eerder).
Een tympanogram is meestal klokvormig met een piek die optreedt wanneer de druk aan beide zijden van het trommelvlies gelijk is.
Bij de interpretatie van een 226Hz tympanogram worden volgende parameters gevalueerd:
Statische compliantie (SC) of statische akoestische admittantie (SAA): admittantie van het middenoor, gemeten daar waar de piek voorkomt. Het is het verschil in mmho tussen de compliantiepiekwaarde (maximale compliantie) en de compliantiewaarde bij een overdruk van +200 daPa (minimale compliantie).
Middle ear pressure (MEP) of tympanometrische piekdruk: punt van maximale uitwijking, dus de druk (uitgedrukt in daPa) waarbij de compliantie maximaal is. Bij die druk wordt er de meeste akoestische energie doorgegeven en is de druk aan beide zijden van het trommelvlies gelijk.
Ear canal volume (ECV): compliantie van het volume lucht in de gehoorgang. Zoals eerder aangegeven wordt dit bij een frequentie van 226Hz gelijkgesteld aan het volume van de uitwendige gehoorgang (uitgedrukt in ml of cc).

Normwaarden voor tympanometrie (Kramer & Brown 2019, p 219):
Een tympanogram waarbij n of meerdere parameters afwijkende waarden vertonen (en het tympanogram bijgevolg een andere vorm heeft), kan suggestief zijn voor een middenoorprobleem. Verschillende middenoorafwijkingen geven dus verschillende types tympanogrammen. Op deze manier is een differentiaaldiagnose van een mogelijk geleidingsverlies mogelijk.
Jerger (1970) deelt tympanogrammen op in verschillende types, afhankelijk van de waarde van elke parameter:
Figuur 4: een voorbeeld van de verschillende types tympanogrammen. Overgenomen van Hall & Swanepoel, p 14 (2010).
Type A tympanogram
= het normale tympanogram
Wordt gekenmerkt door SC: binnen normwaarden
MEP: binnen normwaarden
ECV: binnen normwaarden
Is suggestief voor normaal middenoor
De middenoordruk is normaal en het trommelvlies en de beentjesketen zijn voldoende beweeglijk. Een groot deel van de geluidsenergie wordt doorgegeven aan het middenoor. Een klein deel ervan zal gereflecteerd worden (want het normale middenooor is een stijfheidsdominant systeem) en opgevangen worden door de microfoon.
Type As tympanogram
Wordt gekenmerkt door SC: valt onder de benedengrens van de normale range
MEP: binnen normwaarden
ECV: binnen normwaarden
Is suggestief voor otosclerose, otitis media, cholesteatoom
De middenoordruk is normaal, maar het trommelvlies/beentjesketen is minder beweeglijk. Er wordt meer geluidsenergie gereflecteerd dan in een normale situatie.
Type AD tympanogram
Wordt gekenmerkt door SC: valt boven de bovengrens van de normale range
MEP: binnen normwaarden
ECV: binnen normwaarden
Is suggestief voor verlittekend of hypermobiel trommelvlies, monomeer trommelvlies, onderbreking van de beentjesketen
De middenoordruk is normaal, maar het trommelvlies/beentjesketen is meer beweeglijk. Er wordt minder geluidsenergie gereflecteerd dan in een normale situatie.
Type C tympanogram
Wordt gekenmerkt door SC: binnen normwaarden
MEP: valt onder de benedengrens van de normale range
ECV: binnen normwaarden
Is suggestief voor dysfunctie van de buis van Eustachius, beginnende otitis media
De middenoordruk is negatief (onderdruk in het middenoor, ev. met aanwezigheid van wat vocht). Naarmate de druk waarbij de piek optreedt, negatiever wordt, zal ook de statische compliantie verder afnemen.
Dit kan het beginstadium zijn van een otitis media waardoor het tympanogram kan evolueren naar een type B.
Type B tympanogram
Wordt gekenmerkt door SC: niet te bepalen
MEP: niet te bepalen
ECV:
(1) binnen normwaarden
(2) vergroot (valt boven de bovengrens van de normale
range)
(3) verkleind (valt onder de benedengrens van de normale
range)
Is suggestief voor (1) otitis media, cholesteatoom
(2) trommelvliesperforatie*, permeabele diabolo*
(3) obstructief cerumen, geobstrueerde probe, foutieve probeplaatsing (probe tegen de wand van de gehoorgang), niet permeabele diabolo
Het tympanogram vertoont een vlakke curve: er is een extreem lage admittantie en geen enkele drukverandering in de uitwendige gehoorgang kan een maximale middenoorcompliantie veroorzaken.
! Bij het verkrijgen van een type B-tympanogram is het steeds belangrijk om het ECV na te kijken. Enkel bij een normaal ECV kan een vermoeden van vochtopstapeling in het middenoor bevestigd worden (zie figuur 5).
*in deze gevallen wordt er geen tympanometrie uitgevoerd aangezien er geen druk kan worden opgebouwd en men dus automatisch een vlakke curve zal bekomen.
Type D/E tympanogram (niet opgenomen in figuur)
Dit type tympanogram wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een notch (smal bij type D en breed bij type E) en is suggestief voor een hypermobiel of verlittekend trommelvlies (type D) of een onderbreking van de gehoorbeentjesketen (type E).

Figuur 5: vlakke tympanogrammen veroorzaakt door een trommelvliesperforatie (boven), otitis media (midden) en een geobstrueerde sonde (onder). Overgenomen van Gelfand (2016).
Akoestische reflexmeting
Ter aanvulling van tympanometrie wordt in de meeste gevallen ook een akoestische reflexmeting uitgevoerd om een impedantieverandering van het middenoor uit te lokken en op te meten. Deze impedantieverandering wordt, in tegenstelling tot tympanometrie, niet veroorzaakt door drukveranderingen, maar door het aanbieden van een voldoende luid geluid (vanaf +- 70dB boven de gehoordrempel van een patint). Dit geluid kan namelijk een akoestische reflex, de stapediusreflex, opwekken waardoor de middenoorcompliantie tijdelijk zal verminderen.
We kunnen aan de hand van deze akoestische reflexmeting:
nagaan of de stapediusreflex al dan niet aan beide oren aanwezig is (afwezigheid kan duiden op een pathologie);
de reflexdrempel (nl. de minimale intensiteit waarop de reflex optreedt) bepalen (deze kan verhoogd zijn bij bepaalde pathologien);
nagaan of de akoestische reflexbanen normaal functioneren (een dysfunctie kan duiden op een pathologie).
Er kan zowel een akoestische reflexdrempelbepaling als een akoestische reflexvervaltest worden uitgevoerd (zie verder).
De akoestische reflexmeting kan ons informatie verschaffen over de locatie van het letsel en de graad van het gehoorverlies. Zo kan ze de resultaten op subjectieve metingen al dan niet bevestigen en bijdragen aan de differentiaaldiagnose.
De stapediusreflex
Stapediusreflex verwijst naar de reflexmatige contractie van de m.stapedius (n van de middenoorspiertjes, nummer 5 op figuur 6) bij oa. slikken, geeuwen of luide geluidsstimulatie (+- 70 80 dBSL).

Figuur 6: anatomie van het middenoor met de twee middenoorspieren (5) m. stapedius, (9) m. tensor tympani.
De m.stapedius grijpt aan op het incudostapediale gewricht (gewricht tussen het aambeeld en stijgbeugel) en is aan de andere zijde verankerd aan de wand van de middenoorholte. Innervatie van dit spiertje gebeurt door de aangezichtszenuw, de n. Facialis (zevende craniale zenuw, N VII). Bij een ontspannen m. stapedius draait de voetplaat van de stijgbeugel rond een as die door de zijkant van de voetplaat loopt, waardoor de stijgbeugel als een deur beweegt in het ovale venster. Dit is een efficinte manier om de vloeistof in het binnenoor in beweging te krijgen en aldus drukvariaties te veroorzaken. Wanneer de m.stapedius samentrekt, kantelt de stapes weg van het ovale venster. De draaiingsas verplaatst zich meer naar het midden waardoor de stapes beweegt als een draaideur: de vloeistof die naar binnen wordt gedrukt, wordt door de andere kant weer naar buiten gezogen. Deze beweging is inefficint, met een toename van de stijfheid (impedantie) en afname van de compliantie van het middenoor tot gevolg. Het geluid wordt dus verzwakt doorgegeven aan het binnenoor. Daarom werd wel eens aangenomen dat de stapediusreflex een beschermfunctie heeft, al staat dit nu ter discussie (oa. o.w.v. een lange responstijd, geen langdurige bescherming door verval van de reflex en de verzwakking van het geluid zou voornamelijk gelden voor de lage frequenties terwijl net de hoge frequenties vooral beschermd zouden moeten worden i.k.v. spraakverstaan). Er bestaan verschillende theorien over de effectieve relevantie van deze reflex (oa. voordeel bij het spraakverstaan in ruis), maar hier gaan we niet dieper op in.
De stapediusreflex kan pas optreden wanneer de reflexboog die hieraan voorafgaat, volledig kan doorlopen worden:

Figuur 7: schematische weergave van de akoestische reflexbanen. De pijlen duiden de ipsilaterale (ongekruiste) en contralaterale (gekruiste) reflexbanen aan na stimulatie van n oor. Afkortingen: CN VIII, achtste craniale zenuw, n. cochlearis; CN VII, zevende craniale zenuw, n.facialis; SOC, superieure olijfcomplex; VCN, ventral cochlear nucleus of VNC, ventrale nucleus cochlearis. Overgenomen van Gelfand (2016).
Het geluid, aangeboden via luchtgeleiding, bereikt de cochlea en wordt via de zenuwvezels van de n. cochlearis (N VIII) naar de ipsilaterale ventrale nucleus cochlearis (VNC of VCN, ventral cochlear nucleus) in de hersenstam geleid. Van daaruit vertrekken er drie banen die via het corpus trapezodeum de ipsi- en contralaterale superieure olijfcomplex (SOC) en de ipsilaterale motorische kern van de n.facialis bereiken. Er ontstaan nu vier reflexbanen:
Twee ipsilaterale banen:
Vanuit de VNC rechtstreeks naar de motorische kern van de n.facialis
Vanuit de VNC naar de (mediale) SOC om vervolgens ook de motorische kern van de n.facialis te bereiken
Twee contralaterale banen (op dit niveau is er dus een kruising naar het contralaterale oor):
Vanuit VNC rechtstreeks naar de contralaterale SOC om de prikkel door te geven aan de contralaterale motorische kern van de n.facialis
Vanuit VNC via de ipsilaterale SOC naar de contralaterale motorische kern van de n.facialis.
De motorische kern van de n.facialis stuurt tenslotte de n.facialis aan, die ervoor zal zorgen dat de m.stapedius zal samentrekken.
Uit bovenstaande valt af te leiden dat na stimulatie aan n oor, de stapediusreflex zal optreden in beide oren (ipsilateraal en contralateraal): bij unilaterale stimulatie treedt de reflex dus bilateraal op. Afhankelijk van de pathologie kan n reflex of beide van deze reflexen afwezig zijn.
Naast de m.stapedius kan ook het andere middenoorspiertje, de m. tensor tympani, samentrekken. De m. tensor tympani maakt contact met de hamer nabij het trommelvlies en is aan de andere zijde verankerd met de wand van de buis van Eustachius. Contractie van deze spier zorgt voor een beweging van het trommelvlies in de richting van de trommelholte, waardoor het trommelvlies aanspant. Samen met een contractie van de m.stapedius zorgt dit dus voor een verhoogde stijfheid van het middenoor. Innervatie van dit spiertje gebeurt door de n. Trigeminus (n. V) en contractie treedt voornamelijk op bij niet-akoestische stimuli, waardoor het echter weinig zal bijdragen tot de hierboven beschreven reflex.
Materiaal
Zoals eerder aangegeven, bevatten heel wat tympanometers een vierde kanaal om ook de stimulus voor de akoestische reflexmeting te genereren. De reden waarom een tympanometer gebruikt kan worden om ook een akoestische reflexmeting uit te voeren, is de volgende: voorafgaand aan de reflexmeting wordt eerst een tympanogram afgenomen. Bij de akoestische reflexmeting wordt namelijk een verandering van de middenoorimpedantie of -compliantie opgemeten. Tympanometrie is bijgevolg nodig om de maximale middenoorcompliantie te kennen, anders is het moeilijk om een duidelijke afname van deze compliantie op te meten. Daarnaast is het uiteraard ook belangrijk dat het trommelvlies tijdens deze meting soepel beweegt om de akoestische energie goed door te geven. De reflex wordt daarom gemeten bij de vastgestelde middenoordruk (MEP).
Omdat zowel de ipsilaterale als contralaterale reflex wordt opgemeten, worden er twee probes gebruikt: een meetprobe om de admittantieverandering op te meten (dezelfde probe als die gebruikt werd voor de tympanometrie) en om ipsilateraal te stimuleren en een probe of koptelefoon om contralateraal te stimuleren (hier wordt enkel gestimuleerd en niets opgemeten).
Afnamemethode
Akoestische reflexdrempelbepaling
Om een stapediusreflex op te meten, worden twee stimuli aangeboden:
een 226Hz probetoon van 85 dB SPL die continu wordt aangeboden aan het oor waar de respons wordt opgemeten (= het probeoor, zoals bij tympanometrie);
een luide stimulustoon (vaak een 500Hz, 1000Hz of 2000Hz* zuivere toon of breedbandruis) die wordt aangeboden aan hetzelfde of het andere oor (= het stimulusoor) om de reflex uit te lokken.
*de reflex wordt niet opgemeten met een stimulusfrequentie van 4000Hz of meer omdat zelfs normaalhorenden bij deze frequentie verhoogde drempels kunnen vertonen.
Bij het aanbieden van de luide stimulustoon aan het stimulusoor zal onder normale omstandigheden de m.stapedius bilateraal samentrekken. Het resultaat hiervan is een admittantie-of compliantieverlaging van het middenoor (de stijfheid van het middenoorsysteem verhoogt, dus er is meer impedantie en minder compliantie). Deze admittantieverandering wordt opgemeten in het probeoor aangezien daar meer geluidsenergie van de 226Hz probetoon die continu wordt aangeboden, gereflecteerd zal worden. Een afname van de compliantie met 0,03mmho of meer wordt beschouwd als een reflex.
Wanneer het probeoor en het stimulusoor dezelfde zijn, wordt de ipsilaterale reflex opgemeten. Wanneer het probeoor en het stimulusoor verschillend zijn, wordt de contralaterale reflex opgemeten.
Per frequentie wordt gezocht naar de reflexdrempel, namelijk de laagste intensiteit waarbij een reflex kan opgemeten worden. De beginintensiteit waarmee men de akoestische reflexmeting zal starten, kan variren van klinische plaats. Meestal opteert men voor een zuivere toon van 70dBHL.
Indien er bij deze startintensiteit geen reflex optreedt (dus er wordt geen significante daling van de admittantie opgemeten), wordt deze in stappen van 5dB 10dB opgedreven totdat een reflex zichtbaar is. Vervolgens zal men de intensiteit nog n keer verhogen met 5dB om een aangroei van de reflex te kunnen vaststellen (om na te gaan of het niet om een artefact ging). Daarna wordt de intensiteit verminderd totdat de drempel opnieuw bereikt wordt.

Figuur 8: voorbeeld van het resultaat van een akoestische reflexmeting, uitgevoerd aan het rechteroor (ipsilateraal rechts) met een 500Hz toon. De drempel wordt vastgelegd op 80dBHL.
Bij normaalhorenden zal de ipsilaterale stapediusreflex bij een zuivere toon optreden tussen 70dBHL en 90dBHL (Metz, 1952). Voor contralaterale stimulatie ligt de drempel 2dB tot 16dB hoger (Forton, 2016). Wanneer gestimuleerd wordt met breedbandruis, ligt de drempel rond 65dBHL.
Bij kinderen wordt de akoestische reflexmeting in de praktijk weinig uitgevoerd.
Akoestische reflexvervaltest
Tijdens een akoestische reflexvervaltest (of reflex decay) wordt getest hoe lang de reflex aanhoudt bij continue stimulatie. Er wordt gedurende 10 seconden een 500Hz of 1000Hz* toon aangeboden op 10dB boven de gevonden reflexdrempel. Wanneer de amplitude van de reflex binnen dit tijdsinterval met meer dan de helft (>50%) afneemt (m.a.w. de compliantie stijgt terug), spreekt men van een pathologisch reflexverval of reflex decay. Dit is suggestief voor een retrocochleaire pathologie (bv. brughoektumor).
*Aangezien bij stimulatie met een frequentie van 2000Hz of meer een reflexverval ook bij normaalhorenden kan optreden, wordt deze test enkel uitgevoerd met een stimulusfrequentie van 500Hz of 1000Hz.

Figuur 9: enkele voorbeelden van normale en abnormale resultaten op de akoestische reflexvervaltest. De grootte van de reflex (%) wordt uitgezet in functie van de tijd (s). Stimulus (A) wordt aangeboden gedurende 10 seconden. Bij een normale respons (B) behoudt de reflex bijna 100% van zijn initile grootte gedurende deze 10 seconden. De grootte van de respons in (C) neemt af met minder dan 50% tijdens dit tijdsinterval en wordt nog als normaal beschouwd. (D) toont een abnormale reflexvervaltest of positieve decay: de grootte van de respons vermindert met meer dan 50% ten opzichte van de initile grootte tijdens het 10 seconden-interval. Overgenomen van Katz (2015).
Instructie aan de patint
Net als bij tympanometrie dient te worden aangegeven wat er met de test wordt nagegaan, wat de patint zal ervaren en wat hij of zij moet doen. Ga tenslotte ook steeds na of de patint de instructie begrepen heeft.
Een voorbeeld van een vooraf gegeven instructie: Ik ga een dopje in uw beide oren plaatsen (of dopje in ene oor en koptelefoon op het andere) en u zal vervolgens afwisselend aan elk oor enkele luide geluiden horen. Deze zijn niet schadelijk voor uw gehoor. U hoeft hierop niet te reageren, maar u mag rustig voor u uitkijken. Is dit duidelijk voor u of heeft u nog vragen?
Beweging door de patint moet vermeden worden aangezien dit eveneens reflexen kan uitlokken die de meting kunnen verstoren.
Voor patinten die overgevoelig zijn aan luide geluiden (hyperacusis) kan deze test erg onaangenaam zijn. Vraag de patint in dit geval om aan te geven wanneer de geluiden als pijnlijk worden ervaren, zodat de test kan worden onderbroken.
Resultaat en interpretatie
Per persoon kunnen we vier reflexen opmeten:
Rechts ipsilateraal = R stimuleren (stimulusoor), R opmeten (probeoor)
Rechts contralateraal = L stimuleren (stimulusoor), R opmeten (probeoor)
Links ipsilateraal = L stimuleren (stimulusoor), L opmeten (probeoor)
Links contralateraal = R stimuleren (stimulusoor), L opmeten (probeoor)
We hanteren hier de beschrijving zoals ze overwegend in de klinische praktijk wordt gebruikt.
Een stapediusreflex kan:
aanwezig zijn en een normale drempel hebben [70 95 dB HL];
aanwezig zijn en een verhoogde drempel hebben [110 110 (of 115) dB HL];
afwezig zijn [vanaf 115 (of 120) dB HL].
Afhankelijk van de onderliggende pathologie, zullen bepaalde reflexen aanwezig (al dan niet met een verhoogde drempel) of afwezig zijn. Er zijn dus verschillende uitkomsten of responspatronen mogelijk. Naargelang het responspatroon dat je bekomt, kan je een uitspraak doen over de locatie van het letsel en graad van het gehoorverlies.
NORMAAL
Alle reflexen zijn aanwezig en hebben een normale drempelwaarde.

CONDUCTIEF
Bij conductieve gehoorverliezen zullen de reflexen aanwezig zijn met een verhoogde drempel of afwezig zijn. Volgende regels zijn van toepassing op het probeoor en het stimulusoor:
PROBEOOR: indien in het probeoor een conductieve pathologie aanwezig is, zal de reflex hier afwezig zijn omdat de pathologie het verhindert om een verandering in admittantie op te meten.
Opgelet: we verwachten bij een conductieve pathologie al een lage admittantie (cfr. tympanometrie) waardoor een verandering hiervan moeilijk op te meten zal zijn. De m.stapedius kan wel effectief hebben samengetrokken (dus de reflex kan wel zijn opgetreden), maar hij kan niet worden opgemeten.
STIMULUSOOR: bij een conductieve pathologie in het stimulusoor zal een verhoging van de reflexdrempel of afwezigheid van de reflex afhankelijk zijn van de mate van het conductief gehoorverlies. Bij een grote air-bone-gap kan de stimulus dermate verzwakt worden waardoor de intensiteit waarmee hij de cochlea bereikt, onvoldoende kan zijn om nog een reflex uit te lokken.
Bijvoorbeeld: indien een patint onder normale omstandigheden een reflexdrempel vertoont op 85dBHL, zal hij met een otitis media (die leidt tot een air-bone-gap van bv. 20dB) pas een reflex vertonen op 105dBHL.
UNILATERAAL LICHT CONDUCTIEF VERLIES RECHTS (kleine ABG)

UNILATERAAL MATIG CONDUCTIEF VERLIES RECHTS (grote ABG)

BILATERAAL CONDUCTIEF VERLIES

ENDOCOCHLEAIR
In tegenstelling tot wat men zou verwachten, kunnen patinten met een endocochleair gehoorverlies tot +- 50dBHL normale reflexen vertonen. De reden hiervoor ligt in het recruitment dat bij deze verliezen optreedt: door de abnormale luidheidsaangroei zal de intensiteit die de cochlea bereikt alsnog voldoende kunnen zijn om een reflex uit te lokken.
Een voorbeeld: bij een patint met een endocochleair gehoorverlies van 40dBHL, zou men in theorie een stimulus van 110 120dBHL (70 80dBSL) nodig hebben om een reflex uit te lokken. Omwille van het aanwezige recruitment kan de reflex echter toch optreden bij een intensiteit van bv. 100dBHL (60dBSL maar voelt luider aan). Bij deze pathologie hoeft de intensiteit van de uitlokkende stimulus dus minder hoog te zijn t.o.v. de drempel (dBSL) om toch een reflex te kunnen uitlokken.
Vanaf een endocochleair gehoorverlies van +- meer dan 70 dBHL kan het recruitment het gehoorverlies niet meer compenseren en zullen de reflexen die uitgelokt worden door een stimulustoon in het pathologische oor, afwezig zijn.
Mogelijke reflexpatronen:
ENDOCOCHLEAIR VERLIES RECHTS 50dBHL

ENDOCOCHLEAIR VERLIES RECHTS tussen 50 70dBHL

ENDOCOCHLEAIR VERLIES RECHTS > 70dBHL

RETROCOCHLEAIR
bv. brughoektumor
Bij een weinig uitgesproken retrocochleair gehoorverlies (+- 30dBHL) kunnen de reflexen nog worden uitgelokt.
In een later stadium echter, wanneer het gehoorverlies duidelijker aanwezig is, zullen de reflexen afwezig zijn wanneer het pathologische oor het stimulusoor is. De reflexboog zal in deze situaties namelijk niet volledig doorlopen kunnen worden aangezien de aangetaste n.cochlearis de prikkel niet kan doorgeven naar de hersenstam.
Mogelijke reflexpatronen:
RETROCOCHLEAIR VERLIES RECHTS

BIJZONDERE GEVALLEN
Bij pathologien ter hoogte van de hersenstam (intra-axiaal) zullen de contralaterale reflexen (kruisende banen) afwezig zijn.
Mogelijk reflexpatroon:
RETROCOCHLEAIRE PATHOLOGIE INTRA-AXIAAL (BV. TUMOR IN DE HERSENSTAM)

Bij aantasting van de n.facialis zal aan de aangetaste kant geen stapediusreflex kunnen worden opgemeten, noch bij ipsilaterale, noch bij contralaterale stimulatie. De m.stapedius zal namelijk geen bevel tot contractie krijgen.
Mogelijk reflexpatroon:
UNILATERALE FACIALISPARESE RECHTS


Hoofdstuk 5: otoakoestische emissies & auditief gevokeerde potentialen



Otoakoestische emissies
Wanneer een geluid de gehoorgang bereikt, wordt dit door het middenoor doorgegeven aan de cochlea. In deze cochlea ontstaat er een lopende golf op het basilaire membraan. Door deze beweging in de cochlea worden de haarcellen, de eigenlijke zintuigcellen van het gehoororgaan, geprikkeld. Er zijn twee soorten haarcellen: binnenste en buitenste haarcellen. De binnenste haarcellen zijn vooral afferent bezenuwd, wat wil zeggen dat zij vooral informatie doorsturen naar de hersenen. De buitenste haarcellen daarentegen, zijn hoofdzakelijk efferent bezenuwd, wat wil zeggen dat ze gaan reageren wanneer ze informatie vanuit de hersenen ontvangen. Deze efferente bezenuwing is noodzakelijk voor een fenomeen dat we de cochleaire versterker noemen.
Stimulatie van de buitenste haarcellen (OHC) vanuit de hersenen zorgt er voor dat deze, net als een spiercel, gaan samentrekken. Hierdoor gaat de lopende golf nog vergroot worden en gaan er hierdoor nog meer binnenste haarcellen reageren, met een betere geluidssensatie als gevolg.

Bij dit samentrekken van de buitenste haarcellen komt ook akoestische energie vrij. Deze akoestische energie lekt weg uit de cochlea en bereikt via het middenoor de uitwendige gehoorgang. Deze geluiden hebben een lage intensiteit en worden otoakoestische emissies (OAE s) genoemd.
Een ontleding van deze benaming geeft volgend resultaat:
Oto: met betrekking tot het oor
Akoestische: met betrekking tot geluid
Emissies: signalen die uitgezonden worden
Otoakoestische emissies zijn dus geluiden die hun oorsprong hebben in het slakkenhuis. We kunnen deze geluiden meten met een microfoon in de gehoorgang.
Onderverdeling van OAEs
Er zijn verschillende soorten OAEs. Eerst en vooral zijn er de spontane OAEs. Deze OAEs ontstaan spontaan, zoals de naam zelf zegt, zonder enige vorm van stimulatie. Dus, zonder dat er geluid in het oor binnen komt, zijn de buitenste haarcellen toch actief en sturen emissies uit. Over de betekenis van deze SOAEs is er nog geen duidelijkheid. Wel is bekend dat niet meer dan de helft van de mensen SOAEs heeft, zodat ze niet bruikbaar zijn als een klinisch instrument om het gehoor te evalueren.
Twee andere types OAEs hebben wel klinische bruikbaarheid, namelijk de transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE) en de distortion product otoacoustic emissions (DPOAE). Het verschil tussen deze twee OAEs is vooral de manier waarop de OAEs worden opgewekt.
TEOAEs
De eerste soort, en meest gebruikte, zijn de transint gevokeerde OAEs of TEOAEs. Deze worden uitgelokt door het aanbieden van zeer korte klikgeluiden. Deze geluiden zijn zeer kort in de tijd (80 s), maar hebben een breed frequentiespectrum (van 1000 tot 5000 Hz). Door de tonotopische organisatie van de cochlea (hoge frequenties aan de basis van de cochlea, lage frequenties aan de apex van de cochlea), gaat er afhankelijk van de stimulus een bepaald deel van de haarcellen reageren, namelijk dat deel dat speciaal gevoelig is voor de frequenties die aanwezig zijn in de stimulus. Gezien een klik nu zeer veel verschillende frequenties bevat, gaan er vele verschillende haarcellen tegelijk reageren. Dat is ook nodig aangezien OAEs onmogelijk op te meten zouden zijn indien er maar enkele haarcellen werden aangesproken. OAEs zijn immers zulke kleine signalen (40 dB stiller dan de aangeboden stimuli) dat we er heel veel tegelijk moeten opwekken om ze ook effectief te kunnen opmeten. Gezien veel verschillende haarcellen gaan reageren, elk met hun gevoeligheid voor een bepaalde frequentie, gaat ook de respons (dus de OAEs) zeer veel verschillende frequenties bevatten. Daarom noemt men deze respons breedbandig.
De intensiteit van de stimulus bij TEOAEs moet ongeveer 85 dB peSPL bedragen. Men gebruikt niet de eenheid dB SPL omdat het gaat om zeer korte geluiden en hiervan is de geluidsdruk (dus ook de waarde in dB SPL) zeer moeilijk te meten, net omdat ze zo kort zijn. Daarom gebruikt men hier de waarde dB peSPL (decibel peak equivalent sound pressure level), waarbij men enkel de waarde gaat weergeven die refereert naar de maximale waarde van de druk van die bepaalde stimulus.

Figuur 2: een TEOAE-meting. Linksboven een representatie van de klik-stimulus, en linksonder de respons gemeten in de gehoorgang. Op de horizontale as staat de tijd in ms. Door breedbandige stimulatie van de cochlea (een lopende golf over vrijwel het gehele basilair membraan), representeren de responsies vlak na het aanbieden van de stimulus de otoakoestische emissies van de buitenste haarcellen van het basale deel van de cochlea, en latere responsen zijn van haarcellen steeds verder naar de apex toe. De responsen kunnen daarom onderverdeeld worden in frequentiegebieden (zie scherm Respons FFT middenboven). Overgenomen uit (Van Haver, Vinck, Devel, & Van Cauwenberghe, 1993).
TEOAEs komen voor bij ongeveer 98% van de bevolking. Hun amplitude is groter bij kinderen dan bij volwassenen. De prevalentie daalt vanaf 60 jaar.
DPOAEs
De tweede soort opgewekte OAEs zijn de distorsieproduct OAEs. Distorsie wijst op vervorming. Het is namelijk zo dat wanneer men 2 zuivere tonen met een frequentie f1 en f2 aanbiedt aan een gezonde cochlea, men een reactie krijgt van haarcellen die gevoelig zijn voor de frequenties f1 en f2, maar ook voor andere frequenties die op een bepaalde rekenkundige manier verband houden met f1 en f2. Er zijn verschillende distorsieproducten, maar het duidelijkst is de reactie bij haarcellen die gevoelig zijn voor de frequentie 2f1-f2 (zie figuur 48). Als bijvoorbeeld f1= 1000 Hz en f2= 1500 Hz, dan zou men OAEs meten op de frequentie 2f1-f2, dus op 2*1000 Hz -1500 Hz = 500 Hz. Wanneer we dan specifiek die ene frequentie gaan opmeten (in het voorbeeld 500 Hz), weten we of er OAEs worden uitgezonden vanwege de haarcellen die verantwoordelijk zijn voor die bepaalde frequentiezone.

Figuur 3: schematische weergave van een DPOAE-meting. De twee stimulustonen staan rechts, en het distorsieproduct 2f1-f2 wordt gegenereerd in de cochlea. Overgenomen uit Gelfand (2001).
Door f1 en f2 juist te kiezen (de beste resultaten worden bekomen wanneer f_2/f_1 =1,2) kunnen we de werking van de buitenste haarcellen frequentiespecifiek opmeten (Hall III & Mueller III, 1997).
Toepassingen van OAEs
Deze test wil de toestand van het binnenoor en al de voorgaande structuren op het auditieve pad evalueren. Wanneer er OAEs kunnen opgemeten worden, weet men dat alles tot en met de buitenste haarcellen normaal functioneert. Men kan dan uitgaan van een normaal gehoor (een gehoor beter dan 30 dB HL bij TEOAEs en beter dan 40 dB HL bij DPOAEs). Dit klopt echter niet altijd, gezien er ook pathologien bestaan die hoger op het auditieve pad liggen. Problemen in de zenuw of de cortex kunnen hiermee dus niet opgespoord worden (retrocochleaire of centrale stoornissen).
Een OAE-meting is een objectieve test, wat inhoudt dat er geen medewerking van patinten nodig is. Dit is een belangrijk voordeel omdat men daarom deze test kan gebruiken bij moeilijk te testen personen, zoals kinderen of personen met een verstandelijke beperking. Deze test kan bij een onbetrouwbaar audiogram een diagnose bevestigen of net ontkennen. Ook simulanten (mensen die een gehoorverlies veinzen) kunnen op deze manier opgespoord worden.
Een nadeel van de OAE meting is dat men enkel een tweeledig resultaat krijgt: ofwel krijgt men een goed resultaat waaruit men kan besluiten dat het auditieve pad tot en met de cochlea normaal functioneert, ofwel krijgt men een negatief resultaat. In het tweede geval echter kan men niet besluiten waar het probleem zich bevindt (middenoor, binnenoor) of wat de ernstgraad van het gehoorverlies is. Daarvoor zijn verdere diagnostische tests aangewezen. OAEs kunnen een belangrijke aanvulling zijn in de diagnostiek, maar moeten altijd gecombineerd worden met de resultaten van andere tests.
OAEs zijn al van bij de geboorte aanwezig. Daarom wordt deze test ook vaak in screeningsprogrammas gebruikt om het gehoor van pasgeborenen te evalueren. Een nadeel bij het gebruik van OAEs in een screeningsprogramma is dat men centrale en retrocochleaire stoornissen ten onrechte als normaal gehoor gaat beoordelen.
Testafname
Materiaal
Om OAEs op te meten wordt er een probe in de gehoorgang geplaatst. Deze moet de gehoorgang zo goed mogelijk afsluiten, gezien storend achtergrondlawaai moet vermeden worden. Dit achtergrondlawaai is immers vaak luid in vergelijking met de intensiteit van de OAEs. Het is dan ook moeilijk zachte OAEs op te meten als er luider achtergrondlawaai aanwezig is. Dankzij een goede probeplaatsing kan de invloed hiervan echter duidelijk verminderd worden.

Figuur4: Afname van een OAE-meting. Links de probe, die de gehoorgang afsluit. De patint dient rustig te liggen (slapen is zelfs aangeraden). Overgenomen uit (Kemp, 2002).
In de probe bevindt zich een kanaaltje om geluid uit te sturen en n om de OAEs op te meten. Indien DPOAEs worden opgemeten, moeten er twee stimulatiekanaaltjes aanwezig zijn om de twee verschillende stimuli aan te bieden. De probe is verbonden met het OAE-toestel dat op zijn beurt verbonden is met een computer. De nodige software berekent of er al dan niet OAEs aanwezig zijn.
Instructie
De patint moet zich zeer rustig houden tijdens de meting. Immers, naast extern omgevingslawaai, kunnen er ook interne bronnen van storende ruis ontstaan. Zo kan zwaar ademhalen, zuigen op een fopspeen, de meting bemoeilijken. Bij veel storende ruis kunnen de OAEs niet opgemeten worden, ook al zijn ze aanwezig, omdat hun intensiteit lager is dan de ruis. Kinderen worden vaak al slapend getest.
De instructie naar de patint kan als volgt luiden: Ik ga een dopje in uw oor steken en daarna gaat u een constant geratel horen. U hoeft hier niet op te reageren. Integendeel, u moet zich zo rustig mogelijk proberen te gedragen, zonder iets te zeggen of te bewegen.
Verwerking van de meetresultaten
Omdat de responsen zodanig klein zijn, worden er bepaalde methodes toegepast om ze toch te kunnen opmeten. Zo wordt er niet n meting uitgevoerd, maar meerdere (minstens 50, standaard 260). Door de resultaten van de verschillende metingen te middelen (=averaging), worden de kleine OAEs duidelijker waarneembaar.
Er wordt ook rekening gehouden met de reproduceerbaarheid van de metingen. Er zijn twee buffers waarin de metingen worden bijgehouden. Zo gaat meting 1 naar buffer 1, meting 2 naar buffer 2, meting 3 terug naar buffer 1, enz. De twee groepen van metingen worden daarna onderling met elkaar vergeleken om zo de betrouwbaarheid van de meting in kaart te brengen. Hoe meer ze overeen komen, hoe zekerder men is dat er OAEs gemeten zijn en niet enkel ruis (die is immers niet reproduceerbaar). Dit wordt weergegeven in de golfreproduceerbaarheid (wave repro).
Daarnaast wordt er ook een verwerpingsniveau ingesteld. Wanneer omgevingslawaai boven dit niveau uitstijgt, wordt die meting niet meegenomen in het uiteindelijke resultaat maar verworpen. Dit betekent immers dat er te veel ruis is om nog op een betrouwbare manier OAEs te kunnen opmeten.
Wanneer de OAEs opgemeten worden, is er ook steeds een stimulus aanwezig om deze OAEs uit te lokken. Bij het opmeten van responsen moet men zich dan ook steeds de volgende vraag stellen: Wat ben ik aan het opmeten, respons of stimulus? Deze moeten gescheiden worden en dit gebeurt voor TEOAEs op een andere manier dan voor DPOAEs:
Voor TEOAEs gebeurt de scheiding in de tijd. Er wordt een korte stimulus (80 s) aangeboden, men wacht 3 ms en pas dan gaat men opmeten. Dan is men zeker dat de stimulus al voorbij is, en alle responsen die gemeten worden in de gehoorgang moeten dus afkomstig zijn van het slakkenhuis. Wat men dan opmeet, kunnen alleen responsen zijn. Na de meting, die ongeveer 20 ms duurt, wordt dan de volgende klik aangeboden.
Bij DPOAEs gebeurt de scheiding tussen respons en stimulus niet in de tijd, maar in het frequentiedomein. Immers, er worden 2 zuivere tonen f1 en f2 aangeboden en men meet op een andere frequentie, namelijk de frequentie 2f1-f2. Deze laatste frequentie zat niet in de stimulus, dus is zeker afkomstig van de respons.
Interpretatie van de meetresultaten
Wanneer de meting achter de rug is, kunnen verschillende waarden afgelezen worden op het computerscherm. Gezien de TEOAEs de meest gebruikte vorm zijn van OAEs, wordt enkel de interpretatie hiervan beschreven. We maken bij de interpretatie gebruik van een grafische weergave (figuur 5) of van een numerieke weergave (figuur 6).
Eerst en vooral moet nagegaan worden of de afgenomen test wel betrouwbaar was! Indien dat niet het geval is, mogen er geen conclusies uit de test getrokken worden en moet de test herhaald worden.

Figuur 5: Grafische weergave van de resultaten van een TEOAE-meting.
Betrouwbaarheid kan nagegaan worden aan de hand van verschillende parameters:
Eerst en vooral dient de stimulusvorm in de gaten gehouden te worden (ook tijdens de test). Deze moet zeer kort zijn en mag niet uitdeinen (zie 1 in figuur 5 of het vakje Stimulus in figuur 6). Het spectrum van de stimulus moet vrij vlak zijn. Wanneer de stimulus immers niet mooi breedbandig is, dan kan de respons dat ook onmogelijk zijn (zie 2 in figuur 5).
De intensiteit van de stimulus moet ongeveer 85 dB pe SPL bedragen (zie vakje status, level in figuur 6).
Er mogen ook niet te veel metingen verworpen worden. Om een betrouwbare meting te hebben moeten minstens 70% van de metingen een achtergrondlawaai hebben onder het verwerpingsniveau (zie vakje rejection level in figuur 6 hier 45 dB en vakje status: measured en rejected). De gemiddelde verhouding tussen de stimuli en het achtergrondlawaai kunnen in het vakje status (S/N) boven afgelezen worden
Als men weet dat de meting betrouwbaar was, kan men gaan verder kijken om het resultaat te interpreteren:
De reproduceerbaarheid moet in totaal groter dan of gelijk aan 70% zijn (zie figuur 6, vakje wave reproducibility in %). Om dit te meten worden de verschillende metingen in twee buffers opgeslagen (zie hoger). Nadien worden de twee buffers met elkaar gecorreleerd. Wanneer er een hoge correlatie is tussen de twee buffers, zal de meting een hoge reproduceerbaarheid hebben.
Als laatste kan men ook de signaal-ruis verhouding bekijken. Deze moet +6 dB of meer bedragen in drie frequentiebanden. Dat zien we in de grafische weergave van de OAEs op het scherm (zie 3 in figuur 5). De donkere zone geeft de OAEs aan, de lichtere zone de ruis. Indien de donkere zone dus voldoende uitsteekt boven de lichte zone, kan men zeggen dat er OAEs konden worden opgemeten.
Auditief gevokeerde potentialen
Bij het aanbieden van geluid bereikt dit via de gehoorgang en het middenoor de cochlea. Hier gaat het een lopende golf op het basilair membraan creren en zorgt er zo voor dat de haarcellen worden geprikkeld. Vooral de binnenste haarcellen geven, na te zijn geprikkeld, een impuls door aan de gehoorzenuw. Deze impulsen vertalen zich in de zenuw in een pulstrein, de zogenaamde actiepotentialen. Via deze weg wordt er op een elektrische manier aan de hersenen doorgegeven dat er geluid is. Deze actiepotentialen zorgen er immers voor dat de prikkeling van de haarcellen wordt doorgegeven naar de hersenstam en hogerop naar de cortex, wat er uiteindelijk toe zal leiden dat er een gehoorsensatie wordt ervaren.
De hoger genoemde actiepotentialen worden de auditief gevokeerde potentialen genoemd (AEPs of Auditory Evoked Potentials) en onderscheiden zich in drie soorten, afhankelijk van het tijdstip van optreden na de auditieve stimulatie. Ten eerste zijn er de vroege potentialen (early latentcy respons, tot 12 ms na de stimulatie), daarna de middle late latency responsen (10 tot 60 ms na stimulatie) en als laatste de late latency responsen (50 tot 500 ms na stimulatie). Deze laatste worden echter benvloed door de graad van aandacht van de patint, wat hen minder interessant maakt om te gebruiken bij diagnostiek.
De vroege potentialen kunnen op hun beurt nog eens onderverdeeld worden in 2 soorten: de eerste soort vindt men terug tot 5 ms na stimulatie en deze reacties zijn afkomstig van het binnenoor en het proximale deel van de gehoorzenuw. Het zijn deze potentialen die gemeten worden bij ECochG (= elektrocochleografie) metingen (zie verder). De tweede soort, die wordt teruggevonden van 2 tot 12 ms na stimulatie (zie figuur 7), geeft de reactie weer van het auditieve pad vanaf de gehoorzenuw tot de hersenstam. Deze potentialen worden gemeten bij BERA (= brainstem evoked response audiometry) metingen. Andere benamingen voor deze test zijn ABR (Auditory Brainstem Response) of BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potentials).

Figuur 7: een BERA-trac, gekenmerkt door de vijf pieken in de golfvorm. Op de horizontale as staat de latentietijd (het tijdverschil tussen aanbieden van de stimulus (op 0 ms) en de gemeten piek). Elke piek heeft zo een latentietijd. Ook de tijden tussen de pieken (de interpieklatentietijden) kunnen interessant zijn voor neurodiagnose. Overgenomen uit Gelfand (2001).
Het is deze tweede soort van de vroege potentialen die wordt opgemeten bij het BERA onderzoek. De respons kan herkend worden aan de 5 typerende golven (zie figuur 7) die het trac kenmerken, elk met hun eigen plaats van oorsprong, hoewel sommige delen mogelijks worden gegenereerd door verschillende anatomische structuren:
I distale deel van de gehoorzenuw, dichtst bij de cochlea (ook Compound Action Potential genoemd, zie ECochG)
II proximale deel van de gehoorzenuw, verder van de cochlea
III nucleus cochlearis
IV oliva superior complex
V colliculus inferior
ABR toepassingen
BERA onderzoek wordt gebruikt met 2 bedoelingen:
Het eerste doel is de drempelbepaling. Deze gebeurt normalerwijze door de tonale liminaire audiometrie die hoger werd besproken. Soms is deze echter onmogelijk uit te voeren of geeft deze een onbetrouwbaar resultaat, waardoor de nood aan een objectieve test zich opdringt. Het meest voor de hand liggende geval is het zeer kleine kind, dat nog niet kan geconditioneerd worden om op die manier een drempelbepaling uit te voeren. Gezien de neonatale gehoorscreening in Vlaanderen kinderen op zeer jonge leeftijd kan aanduiden als mogelijks gehoorgestoord, wordt het zeer belangrijk om zo snel mogelijk een gehoordrempelbepaling uit te voeren bij deze kinderen. Het heeft immers geen zin te screenen, als men nadien nog verschillende maanden zou moeten wachten om de eigenlijke gehoordrempelbepaling uit te voeren. Dankzij het BERA onderzoek kan men kinderen nu onmiddellijk onderzoeken en hun gehoordrempel bepalen, wat er voor zorgt dat zij zeer snel kunnen geappareilleerd worden.
Anderzijds zijn er ook oudere kinderen of personen met een verstandelijke beperking die zeer moeilijk kunnen geconditioneerd worden en waarbij het resultaat van toonaudiometrie zeer twijfelachtig is. Het resultaat van het BERA onderzoek kan dan een zeer waardevolle aanvulling bieden, die de oorspronkelijke resultaten kan bevestigen of net ontkrachten.
Simulanten (mensen die een gehoorverlies veinzen) of aggravanten (mensen die hun gehoorverlies erger doen voorkomen dan het in werkelijkheid is) vallen dankzij het BERA onderzoek door de mand. Zij kunnen immers bewust de resultaten van een toonaudiometrie benvloeden, aangezien de enige reacties waarop men de drempels baseert, de reacties van de patint zijn. De resultaten van het BERA onderzoek zijn echter onmogelijk te benvloeden door de patint, wat een zekerheid biedt bij onbetrouwbare patinten.
De tweede bedoeling van BERA onderzoek is neurodiagnose. Bij bepaalde pathologien bevindt de oorzaak van de ziekte zich bij de gehoorzenuw. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om een tumor op de gehoorzenuw (vestibulair schwannoom). Wanneer dit vermoed wordt, kunnen de resultaten van een BERA onderzoek deze vermoedens bevestigen. Dit heeft immers tot gevolg dat bepaalde pieken in het golfpatroon op een later tijdstip gaan ontstaan dan kan verwacht worden of kunnen bepaalde pieken zelfs afwezig zijn. Wanneer er een duidelijk verschil is tussen het linker- en rechteroor op dit gebied, dan kan dit een aanwijzing zijn voor een retrocochleaire pathologie. Beeldvorming kan deze resultaten bevestigen.
Testafname
Zoals gezegd is het BERA onderzoek een objectieve test die geen medewerking van de patint vereist. Indien de patint een volwassene is, kan dit dan ook duidelijk aan hem / haar worden uitgelegd. Hij of zij mag ontspannen gaan zitten of liggen en moet zich zo weinig mogelijk bewegen. Elke beweging vertaalt zich immers in potentiaalveranderingen, wat het BERA onderzoek kan verstoren. De beste manier van testen is daarom als de patint zich in een slapende toestand bevindt.
Zeer kleine babys (tot ongeveer 3 maanden) slapen nog zeer vaak en worden in hun slaap niet echt gestoord door de testing. Zij kunnen dus meestal in natuurlijke slaap getest worden. Echter, wanneer kinderen ouder worden, laten ze zich moeilijker testen. Zij worden uit hun slaap gehaald door de testomstandigheden en willen vaak daarna niet meer verder slapen. Gezien de test toch gemakkelijk een half uur tot een uur duurt, is dit zeer lang voor een wakker kind dat moet stil liggen. Vandaar dat kinderen, wanneer de BERA resultaten echt noodzakelijk zijn, vaak onder narcose of sedatie worden gebracht om de test uit te voeren. Slaap benvloedt immers de testresultaten niet en maakt de testafname heel wat makkelijker.
Gebruikt materiaal

Wanneer dit alles is uitgelegd aan de patint zelf of aan de ouders, kan men de patint klaarmaken voor de test. De potentialen worden opgemeten dankzij elektrodes die op de huid bevestigd worden. Alvorens de elektrodes te kleven, moet de huid gereinigd en ontvet worden om de geleiding van de huid naar de elektrodes te verbeteren. De geleiding kan nog verbeterd worden door tussen de huid en de elektrodes een geleidende elektrodenpasta aan te brengen.
Er zijn drie elektrodes die dienen bevestigd te worden: de positieve elektrode wordt op het voorhoofd, net onder de haargrens, gekleefd, de negatieve op het mastod van het te testen oor en de grondelektrode op het mastod van het contralaterale of niet-test oor. Daarna wordt de hoofdtelefoon over de oren gezet en kan de testafname beginnen.
De elektrodes zijn verbonden met het BERA-toestel, net zoals de hoofdtelefoon. Met dit toestel kan de aangeboden stimulus gevarieerd worden en worden ook de responsen (potentiaalveranderingen) opgemeten.
Afnamemethode
De potentialen die moeten opgemeten worden, zijn zeer kleine signalen die veel kleiner zijn dan de storende ruis die ook steeds aanwezig is, zelfs in goede testomstandigheden. De patint bevindt zich tijdens de testafname best in een geluidsarme kamer, wat akoestische storingen kan voorkomen. Daarnaast is het ook belangrijk dat er weinig tot geen elektrische storingen in het lokaal zijn ( TL-lamp, computer die aan staat, netspanning,). Naast deze externe storingsbronnen, zijn er ook steeds interne bronnen van ruis. Deze worden veroorzaakt door de patint zelf en zijn vaak moeilijk te vermijden. Zo kan het zuigen op een fopspeen een storing geven, maar ook bijvoorbeeld een zware ademhaling, het bewegen van het hoofd,

Figuur 9: Schematische voorstelling van de testsituatie. Overgenomen uit Gelfand (2001).
Omdat de potentialen zo klein zijn, worden er een aantal technieken toegepast die het makkelijker maken de responsen te filteren uit de ruis, die meestal veel groter is dan de op te meten respons.
Het opmeten zelf gebeurt door de verschillen tussen de 3 elektrodes te detecteren. Men meet de potentiaalsveranderingen op de negatieve - en op de positieve elektrode en vergelijkt deze (differentieelversterking). Alles wat gelijk is hiertussen, wordt wellicht niet veroorzaakt door de auditieve stimulus en wordt daarom beschouwd als ruis. Het deel in het signaal dat enkel kan teruggevonden worden tussen de negatieve en de grondelektrode, wordt beschouwd als respons.
Door dit te middelen (averaging) over zeer veel metingen (bv. 2000), wordt de werkelijke respons duidelijker. Hoe meer metingen er worden uitgevoerd, hoe duidelijker de respons immers uitsteekt boven de ruis. Gezien de meting echter ook tijdsefficint moet blijven, dient men een evenwicht te zoeken tussen voldoende betrouwbare resultaten (hoe meer metingen, hoe beter) en een zo snel mogelijke testafname (hoe minder metingen, hoe beter).
Storingen kunnen ook vermeden worden door de respons te filteren. Door bijvoorbeeld alle frequenties onder 60 Hz uit het signaal te halen, zal de netspanning van 50 Hz niet meer terug te vinden zijn in de respons. Ook zeer hoogfrequente componenten kunnen weg gefilterd worden.
Een andere manier om een duidelijkere respons te kunnen opmeten, is er voor te zorgen dat zeer veel zenuwvezels tegelijk actiepotentialen afvuren. Immers, de reactie van n vezel gaat veel kleiner zijn dan wanneer veel verschillende vezels samen vuren. Hun gezamenlijke reactie zal dan ook makkelijker op te meten zijn. Dit wordt bekomen door als stimulus een klik te gebruiken. Een klik is een signaal dat zeer kort duurt, maar zeer veel frequenties bevat (breedbandig). Het gevolg hiervan is dat veel vezels tegelijk gaan reageren, aangezien zij ieder specifiek gevoelig zijn voor een bepaalde frequentie.
Het gebruik van een klik heeft nog een ander belangrijk voordeel. Gezien we vroege potentialen willen meten, hebben we een stimulus nodig van zeer korte duur. Moest de stimulus langer duren, dan zou hij nog aanwezig zijn op het moment dat de respons al moet opgemeten w

Antwoord rapporteren