Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: frandebaillie - 2 maanden geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: (meerkeuzevragen met gevarieerde antwoorden)

5. DE PANCREAS
5.1
ANATOMIE VAN DE PANCREAS
De pancreas (alvleesklier) is een langwerpige klier gelegen tussen de windingen van het duodenum. Het is een sponsachtig
orgaan met een exocriene-, maar vooral belangrijke endocriene secretiefunctie.
42
De pancreas (alvleesklier) bevat: - -
5.2
endocriene kliercellen (eilandjes van Langerhans) met 2 types van cellen ( en ), die respectievelijk glucagon en
insuline vrijstellen in de bloedbaan. Deze hormonen zijn belangrijk voor de regeling van de glucoseconcentratie
in het bloed (cf. hoofdstuk II).
exocriene kliercellen: omvatten 2 types cellen en produceren een sap dat rijk is aan enzymen en HCO3-. Deze
sappen (1 2 L per dag) worden via de ductus pancreaticus van Wirsung afgevoerd en monden uit in de hepato
pancreatische ampulla (= ampulla van Vater waarin ook de galweg uitmondt). Het pancreasvocht stroomt in de
dunne darm via een opening (papil van Vater) die omgeven is door een sluitspier (sfincter van Oddi). Deze sfincter
is gesloten tijdens de interdigestieve periode, maar opent van zodra voedsel in de mond komt.
PANCREATITIS
Zoals eerder aangehaald zorgt amylase voor de vertering van zetmeel-achtige voedingsstoffen, terwijl het lipase instaat
voor de vertering van de vetten. Beide stoffen samen met de andere componenten van pancreassap zijn zeer caustisch, en
zorgen voor vertering van organische weefsels waarmee ze buiten de kanalen van de ductus van Wirsung in contact komen.
Wanneer de afvloei van de ductus genhibeerd is, zullen de pancreassappen overvloeien naar het eigenlijke
pancreasweefsel. Hierbij spreekt men van pancreatitis.
Een pancreatitis kan ontstaan door: - - - - - -
Mechanische obstructie van de ductus van Wirsung :
o Galstenen in de papil van Vater (daar waar de galweg (ductus choledochus) en de ductus pancreaticus
bij elkaar komen), men spreekt dan van biliaire pancreatitis.
o Tumor van de papil van Vater.
Toxische aandoeningen
o Alcohol en sommige medicatie: zorgen voor een indikking van pancreassap, met neerslaan en
kristallisatie tot gevolg. Hierdoor vertraagt de afvloei, wat kan leiden tot obstructie.
o Hypertriglyceridemie.
o Hypercalcimie.
o (virale) Infecties.
Trauma: bij beschadiging van pancreasweefsel (bv. auto aanrijding) komen de caustische sappen vrij in het
omringende weefsel.
Iatrogeen na een ERCP onderzoek (Endoscopische Retrograde Cholangiopancreatografie, cf. infra 6.2.4)
Auto-immuun (IgG4 gemedieerde auto-immune pancreatitis)
Genetisch (variaties in bv. PRSS1 en SPINK1 genen)
Een pancreatitis is een zeer pijnlijke aandoening, die gepaard gaat met een acute buik (cf. infra) en vaak met koorts.
Alarmsymptomen zijn het uitvallen van de darmperistaltiek (paralytisch ileus, cf. infra) en spierverzet (dfense) bij
peritoneale prikkeling.
43
De diagnose wordt gesteld door de combinatie van kliniek met stijging van de pancreasenzymen (bv. lipase) in het bloed.
Echografie wordt bij de diagnose meestal uitgevoerd om een biliaire oorzaak (galstenen) aan te tonen. Een CT-scan heeft
in principe geen plaats in de acute fase maar kan wel na enkele dagen om de ernst van de pancreatitis in te schatten
(exsudatief vs necrotiserend). Systemische behandeling zal in de eerste plaats bestaan uit adequate pijnstilling en
intraveneuze vochtsuppletie. Bij patinten met ernstige pancreatitis kan tijdelijk enterale voeding via een endoscopisch
geplaatste nasojejunale sonde aangeraden zijn om de secretie van pancreassappen te verminderen (gezien de stimulatie
van deze secretie gebeurt via hormonale stimulatie na voedselinname).
Wanneer pancreatitis geneest, blijft vaak een deel van het pancreasweefsel definitief beschadigd, zodat er mogelijks
onvoldoende verteringsenzymen worden geproduceerd. Dit resulteert in een vettige diarree (steatorrhea) omdat er te veel
onverteerde vetten in de dikke darm terechtkomen. Vaak treden ook verkalkingen op in het littekenweefsel, waardoor er
een verhoogd risico is op recidief van de pancreatitis door lokale obstructie. Daarnaast kan het beschadigde weefsel
worden vervangen door een pseudocyste.
6. DE LEVER EN GALBLAAS
6.1
6.1.1
DE LEVER
Anatomie van de lever
De lever (hepar) is het grootste en zwaarste orgaan in het organisme en is gelokaliseerd aan de rechter zijde juist onder
het diafragma. Het is zeer sterk gevasculariseerd: bloed wordt aangevoerd via de arteria hepatica en de vena portae
(poortader) en afgevoerd via de venae hepaticae.
44
De functionele eenheid van de lever is de leverlobule. Het is opgebouwd uit een aantal balken van levercellen, die radiair
gerangschikt zijn rond een centrale afvoervene. De balken zijn van elkaar gescheiden door bloedkanaaltjes (sinusoden)
die verzamelen in een centrale afvoervene. De levercellen worden dus omspoeld door het bloed in de leversinusoden, die
kunnen beschouwd worden als de capillairen van de lever.
De wand van de sinusoden wordt gevormd door: - -
endotheelcellen met grote porin: deze laten toe dat grote moleculen die door de lever worden gevormd (o.a.
vele plasma-eiwitten) vanuit de levercel het bloed kunnen bereiken.
intravasculaire macrofagen (Kupffer cellen) die instaan voor de afbraak van rode en witte bloedcellen.
Naar de leversinusoden wordt bloed aangevoerd via de vena portae, langs waar nutrinten (ook geneesmiddelen) die
werden geabsorbeerd uit het darmlumen, worden aangevoerd, en via de arteria hepatica, langs waar zuurstof en in de
algemene circulatie aanwezige substanties (o.a. cholesterol, geneesmiddelen) worden aangevoerd.
De verschillende moleculen die via de verschillende aanvoerwegen de lever bereiken, kunnen door de hepatocyt worden
opgenomen, gemetaboliseerd, gestockeerd of gedetoxifieerd.
De moleculen die door het levermetabolisme worden geproduceerd, worden door de hepatocyten vrijgesteld in het bloed
in de sinusoden en afgevoerd naar de centrale vene van de lobule, waarin alle sinusoden conflueren. De centrale venen
van de verschillende lobulen verzamelen uiteindelijk in de venae hepaticae en zo komen de moleculen in de algemene
circulatie terecht.
45
6.1.2
Functies van de lever
De lever heeft zeer veel complexe functies die levensnoodzakelijk zijn: - - - - -
synthese van verschillende moleculen,
opstapeling van verschillende moleculen,
omzetting (metabolisatie) van verschillende moleculen,
detoxificatie van verschillende moleculen, o.a. verschillende geneesmiddelen (cf. first pass fenomeen). Bij
leverziekten kan de detoxificatiefunctie gestoord zijn, waardoor de plasmaconcentratie van een geneesmiddel
kan toenemen en eventueel toxische effecten kunnen optreden.
excretie van gal.
De lever speelt een belangrijke rol in het metabolisme van suikers, eiwitten en vetten. De lever zorgt onder andere mee
voor het op peil houden van het bloedsuikergehalte (glycemie). Een teveel aan glucose in het bloed wordt in de lever
opgeslagen onder de vorm van glycogeen. Daarnaast kan het ook glycogeen vormen vanuit melkzuur (lactaat) dat vrijkomt
door activiteit van de skeletspieren. Wanneer het lichaam nood heeft aan suikers, wordt het glycogeen weer afgebroken
tot glucose (glycogenolyse). Bovendien kan de lever glucose vormen uit bepaalde aminozuren alsook glycerol
(gluconeogenese). Deze processen worden geregeld door de hormonen glucagon en insuline die vrijgesteld worden door
de pancreas. Met behulp van aminozuren uit het bloed zorgt de lever voor de aanmaak van plasma-eiwitten (albumine en
fibrinogeen), alsook stollingsfactoren en tal van enzymen. De lever staat ook in voor de opslag van triglyceriden en
cholesterol, maar nog belangrijker is de uitscheiding van cholesterol via de gal en uiteindelijk de darm door de koppeling
aan galzouten.
Voor zijn detoxificatie functie beschikt de lever over verschillende enzymsystemen. Zo wordt het schadelijke ammoniak
(ontstaan als afvalstof van het eiwitmetabolisme) omgezet in het onschadelijke ureum. Ook geneesmiddelen worden vaak
verwerkt door de lever, vooral als ze vetoplosbaar zijn. Ze worden dan ofwel geconjugeerd, zodat ze wateroplosbaar
46
worden en via de bloedbaan, de nieren en uiteindelijke de urine kunnen verwijderd worden, ofwel via de gal uitgescheiden,
al of niet na modificatie. Cytochroom-P450-enzymen (CYP-enzymen) in de lever zijn betrokken bij de metabolisatie van de
meeste geneesmiddelen. De gevormde metabolieten zijn meestal minder actief maar in het geval van prodrugs (bv.
tamoxifen, clopidogrel) is de omzetting in de lever noodzakelijk om de actieve werkzame stof te bekomen.
Belangrijk is dat de belastbaarheid van deze enzymsystemen beperkt is. Wanneer twee stoffen aangeboden worden die
langs hetzelfde enzymsysteem worden verwerkt, dan zal de metabolisatie van elk van deze stoffen vertraagd verlopen.
Wanneer het twee geneesmiddelen betreft, zal de uiteindelijke concentratie van de actieve stoffen dus hoger zijn dan
verwacht (of lager in geval van prodrugs). Hiermee moet rekening worden gehouden bij het cumulatief gebruik van
verschillende geneesmiddelen (interacties). Ook voeding(ssupplementen), alcohol en roken kunnen de enzymactiviteit
benvloeden. Dit verklaart waarom men geen alcohol mag gebruiken wanneer men geneesmiddelen inneemt (je wordt
sneller dronken en geneesmiddelen kunnen sterker werken). Daarnaast is een alcoholische lever ook een getrainde lever,
die veel werk moet leveren voor het alcohol en dus zijn enzymsystemen zal optimaliseren. Hierdoor kan het zijn dat
chronische alcoholisten meer medicatie nodig hebben om hetzelfde effect te bekomen.
6.1.3
Hepatitis
Hepatitis is een ontsteking van de hepatocyten. Men kan hierbij een vijftal vormen onderscheiden: - - - - -
Infectieuze hepatitis: door virussen zoals hepatitis A, B, C, D, E en CMV en mononucleose (EBV).
Toxisch-medicamenteuze hepatitis: door alcohol, drugs, geneesmiddelen of door een paddenstoelvergiftiging
(Ammanita phalloides). Meest bekend is de hepatitis genduceerd door de pijnstiller paracetamol (Dafalgan).
Auto-immune hepatitis: het afweersysteem van de patint zal antistoffen aanmaken tegen de eigen levercellen.
Nutritionele hepatitis: Non-alcoholische steatohepatitis (NASH) die een vorm van NAFLD (nonalcoholic fatty liver
disease) of leververvetting is.
Metabole hepatitis bv. Wilson = koperstapelingsziekte en hemochromatose = ijzerstapelingsziekte.
Als typische symptomen zien we een wisselende graad van geelzucht (icterus, cf. infra) bij een patint die ook symptomen
van algemene malaise vertoont zoals koorts, spierpijn, gewrichtslast en moeheid.
De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen, gestoorde levertesten, afwezigheid van obstructieve oorzaken van
hyperbilirubinemie op echografie, specifieke virusserologie, auto-immune serologie of verhoogde ijzer- of koperwaarden.
6.1.4
Cirrose en leverinsufficintie
En van de unieke kenmerken van de lever is zijn capaciteit om te regenereren (cf. de mythe van Prometheus). Een
enkelvoudig acuut insult van de lever zal meestal gevolgd worden door een volledig herstel van de leverfunctie, op
voorwaarde dat de patint de acute fase overleeft. Dit laat toe om bv. een partile hepatectomie uit te voeren van levende
donors bij levertransplantatie.
Echter wanneer de levercellen chronisch gerriteerd worden, zal er geen regeneratie van mooi gestructureerd leverweefsel
meer gebeuren, maar zal vooral bindweefselafzetting optreden en spreekt men van levercirrose. De belangrijkste oorzaak
47
hiervan is chronisch alcoholisme. Wanneer de normale werking van de lever in aanzienlijke mate verstoord is, spreekt men
van leverinsufficintie. Hoewel dit ook bv. kan optreden bij acute hepatitis, zullen de symptomen toch meer uitgesproken
zijn bij chronisch leverlijden zoals cirrose.
De gevolgen en symptomen van (chronisch) leverlijden zijn: - - - -
6.2
6.2.1
Geelzucht door een opstapeling van bilirubine (icterus, cf. infra).
Een obstructie van de doorvloei van bloed met stijging van de druk in de aanvoerende bloedvaten (portale
hypertensie). Deze overdruk zal zich uiten door vorming van spider naevi (verwijde bloedvaten in een
spinnenwebpatroon), caput medusa (uitgezette bloedvaten rond de navel), slokdarmvarices, hemorroden en
door ascitesvorming (cf. infra).
Een aantasting van de detoxificatiefunctie met opstapeling van afvalstoffen en vertraagde afbraak van medicatie
tot gevolg. Er is vaak sprake van hepatische encefalopathie: de afvalstoffen vanuit de darm (bv. ammoniak)
komen nu immers uit de lever onverwerkt terecht in de bloedbaan en gaan de hersencellen intoxiceren.
Een aantasting van de synthesefunctie wat resulteert in een hypoalbuminemie (wat op zichzelf weer bijdraagt
tot ascitesvorming) en een verminderde vorming van o.a. stollingsfactoren en anti-trombotische factoren (zoals
protene C en S, plasmine). Gezien vele toxines in het bloed gebonden zijn aan albumine, wat hun de facto
onschadelijk maakt, zal bij leverlijden het toxisch effect van vele stoffen sterk toenemen: verminderde afbraak,
verhoogde serumconcentratie door hypoalbuminemie. Het gebruik van geneesmiddelen bij patinten met
leverlijden dient dus zeer omzichtig te gebeuren, waarbij men soms genoodzaakt is om de dosering aan te
passen.
DE GALBLAAS EN GALWEGEN
Anatomie van de galblaas en galwegen
Galvocht wordt gesecreteerd door de hepatocyten in galcanaliculi (galcapillairen). Deze worden gevormd door een
aaneenschakeling van instulpingen van de levercelmembraan. Het galvocht stroomt via deze kanalen weg van het centrum
van de leverlobule naar de periferie toe en verzamelt in de interlobaire galkanalen.
Alle intrahepatische galwegen conflueren in de linker en rechter ductus hepaticus, die uitmonden in de ductus hepaticus
communis. De gal komt uiteindelijk via de galgang of ductus choledochus in de ampulla van Vater (waarin ook het
pancreassap terecht komt). Op de plaats waar de ductus hepaticus communis overgaat in de ductus choledochus, mondt
een kanaal uit (ductus cysticus) dat in verbinding staat met de galblaas (vesica biliaris).
6.2.2
Functie van de galblaas
Tijdens de interdigestieve perioden is de sfincter van Oddi (cf. supra) gesloten. Het galvocht, dat continu door de lever
wordt gevormd (0,5 1 L per dag), stapelt op in de galblaas. De galblaas heeft dus voornamelijk een opslagfunctie.
48
In de galblaas wordt het galvocht geconcentreerd. De mucosacellen van de galblaas reabsorberen elektrolyten en water,
die terugvloeien naar de bloedbaan. Wanneer de maagchyme het duodenum bereikt, stellen de entero-endocriene cellen
het cholecystokinine (CCK) vrij. Onder invloed van dit hormoon opent de sfincter van Oddi en contraheert de galblaas (=
cholagoog effect). Hierdoor wordt het galvocht (samen met pancreasvocht) in de dunne darm uitgestort.
6.2.3
Geelzucht (icterus)
Galpigmenten zijn verantwoordelijk voor de bruingele kleur van de gal en dan voornamelijk bilirubine-metabolieten.
Bilirubine is een afbraakproduct van het hemoglobine uit de rode bloedcellen en wordt door de lever gemetaboliseerd.
Wanneer de lever onvoldoende werkt of wanneer de afvloei van de gal belemmerd is, zal er een opstapeling plaatsgrijpen
van dit bilirubine in het bloed (hyperbilirubinemie) wat een typische geelverkleuring (geelzucht of icterus) veroorzaakt
van de huid en oogsclerae (i.e. het wit van de ogen). Icterus is meestal symptoomloos maar kan ook gepaard gaan met
jeuk, vermoeidheid, algemene malaise of pijn in de leverstreek. Stercobiline (een afbraakproduct van bilirubine in de dunne
darm) geeft stoelgang zijn typische bruine kleur. In afwezigheid van bilirubine heeft stoelgang een bleke kleur.
Geelzucht wordt onderverdeeld in: - - -
prehepatische geelzucht: bij een overmatige productie van bilirubine zoals bij een overmatige afbraak van rode
bloedcellen (hemolytische anemie) of bij pasgeborenen,
hepatische geelzucht: bij leverziekten zoals cirrose en hepatitis,
post-hepatische geelzucht: blokkade van de afvoer via de galwegen bv. door galstenen of een tumor van de
galwegen of pancreaskop.
De lever van de pasgeborene is dikwijls onvoldoende ontwikkeld om het bilirubine te verwerken, zodat neonatale geelzucht
frequent voorkomt. Intra-uterien bestaat er bij de foetus een belangrijke hypoxemie (navelstrengbloed is veneus bloed
van de moeder, waardoor de zuurstofspanning in het arterieel bloed van de foetus zeer laag is). Zodra de baby geboren
wordt, bereikt de zuurstofspanning normale waarden en wordt het aantal rode bloedcellen in de loop van enkele dagen
gereduceerd tot de normale waarde. De versnelde afbraak kan tot icterus leiden. Dit wordt behandeld met lichttherapie
(blauw licht van welbepaalde golflengte), waarbij het bilirubine wordt omgezet naar een metaboliet dat via de urine het
organisme verlaat.
Wanneer de lever de afbraak van bilirubine niet kan volgen (zoals bij hemolyse) zal er in de bloedbaan voornamelijk een
overmaat zijn van niet-gemetaboliseerd bilirubine, men spreekt dan ook van indirect bilirubine of ongeconjugeerd
bilirubine. Wanneer de afvoer van galvocht verhinderd wordt, kan het gemetaboliseerde bilirubine (direct bilirubine of
geconjugeerd bilirubine) de lever niet verlaten en zal er overspil zijn naar de bloedbaan. In geval van onvoldoende
leveractiviteit (zoals bij leverlijden) zal het conjugerend vermogen van de lever verminderen en zal er ook minder excretie
optreden van bilirubine waardoor hierbij eerder een gecombineerde hyperbilirubinemie zal waargenomen worden in het
bloedonderzoek.
49
6.2.4 Galstenen
Galstenen (cholelithiasis) zijn een frequent voorkomende aandoening (ongeveer 10% van de populatie). Galvocht is immers
een complexe vloeistof die uit verschillende chemische stoffen bestaat in een precair fysicochemisch evenwicht. Alle
factoren die dit subtiele evenwicht verstoren, zullen aanleiding geven tot kristallisatie en precipitatie en dus tot de
vorming van galstenen: - - -
indikking van het galvocht door langdurig vasten,
verandering van de concentratie van n
bepaalde stof: bv. hyperbilirubinemie bij
hemolyse (bilirubine stenen),
hypercholesterolemie (cholesterolstenen), of
medicatie,
verandering van pH bv. ook door medicatie.
Galstenen
Meestal bevinden deze stenen zich in de galblaas zelf, waar ze eigenlijk geen aanleiding geven tot klachten. De diagnose
wordt dan vaak toevallig gesteld bij echografie van de buik, waarbij de stenen mooi gevisualiseerd kunnen worden (cf.
foto). De patint zal pas symptomatisch worden wanneer de stenen de afvloei van de gal belemmeren. Dit kan gebeuren
ter hoogte van de uitgang van de galblaas of ter hoogte van de (nauwe) galkanalen. Op dat moment kan men een galkoliek
krijgen. Een galkoliek geeft een typisch klinisch beeld van acuut optredende pijn in aansluiting met de maaltijd, ter hoogte
van de rechter hypochonder streek. De pijn is hevig en intermittent (= definitie van koliek). De stoelgang zal bij stenen die
de galweg obstrueren ook typisch bleek verkleuren, gezien de galpigmenten niet meer in de darm terechtkomen, maar in
het bloed. Door deze overspil van (geconjugeerde, directe) bilirubine zal de patint ook icterisch worden.
Wanneer de galblaas (die in principe steriel is) genfecteerd raakt door een vastzittende galsteen ter hoogte van de uitgang
van de galblaas, spreken we van een cholecystitis (=ontsteking van de galblaas). Dit komt voor bij 5-10% van de patinten
met galstenen. Bij een cholangitis (=ontsteking van de galwegen) krijgt men een surinfectie van de gal en galwegen door
een vastzittende galsteen ter hoogte van de extrahepatische galweg. In beide gevallen zien we een ernstig zieke patint,
met koorts en continue pijn ter hoogte van het rechter hypochonder. Wanneer de afsluiting van de galweg gebeurt net
voorbij het niveau van de uitmonding van de ductus van Wirsung, zal ook de afvloei van het pancreassap genhibeerd
worden, waardoor een acute pancreatitis zal ontstaan (biliaire pancreatitis cf. supra).
Een asymptomatische galsteen in de galblaas moet in principe niet behandeld worden, gezien deze vaak asymptomatisch
blijven, en slechts in een minderheid van de gevallen aanleiding geven tot problemen. Wanneer er galstenen aanwezig zijn
in de galwegen (choledocholithiase) moet er wel ingegrepen worden. Men kan via endoscopie (ERCP, endoscopische
retrograde cholangiopancreaticografie) proberen de stenen uit de galkanalen te vissen of chirurgisch de galblaas
verwijderen en de galkanalen uitruimen gezien men kan leven zonder galblaas. Er is dan wel een continue afvloei van
galvocht naar de darm, onafhankelijk van de voeding, de stoelgangsconsistentie is doorgaans heel zacht en bij te hoge
vetinname treedt er snel steatorrhea op. Daarnaast moet men bedacht zijn voor deficintie van vetoplosbare vitamines (K,
A, D en E).. De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is 30.

Antwoord rapporteren