Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: frandebaillie - 2 maanden geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: (meerkeuzevragen)

3. SCHILDKLIER
3.1
ANATOMIE VAN DE SCHILDKLIER
De schildklier is een vlindervormige endocriene klier gelegen net onder de larynx ter hoogte van de adamsappel. Ze bestaat
uit twee laterale lobben aan weerszijden van de luchtpijp (trachea) die met elkaar verbonden worden door de isthmus aan
de voorzijde van de luchtpijp. De schildklier is sterk gevasculariseerd en heeft normaal een gewicht tussen de 15 en 30 g.
3.2
SCHILDKLIERHORMONEN
Microscopisch is de schildklier opgebouwd uit schildklierfollikels met in de wand follikelcellen die instaan voor de vorming
van twee schildklierhormonen: T3 en T4 (cf. infra). Tussen de schildklierfollikels bevinden zich enkele parafolliculaire cellen
of C-cellen die het hormoon calcitonine produceren.
3.2.1
Productie van de schildklierhormonen
De vorming van de schildklierhormonen verloopt in verschillende stappen. In een eerste stap worden jodide ionen actief
getransporteerd in de follikelcellen vanuit de bloedbaan via een natriumcotransporter. Tegelijkertijd wordt in de
follikelcellen het inactieve hormoon thyreoglobuline (TGB) geproduceerd en verpakt in vesikels, die via exocytose het TGB
vrijstellen in het met collod gevulde lumen van de schildklierfollikels. In het collod worden vervolgens de jodide ionen
geoxideerd tot jodium. Dit jodium is in staat om te binden met tyrosines op het TGB (jodering). Binding van n jodium
molecule vormt monojodotyrosine (T1), terwijl binding van twee jodium moleculen leidt tot dijodotyrosine (T2). Als volgende
stap worden twee T2 moleculen samengevoegd tot T4 en vormen een T1 en een T2 molecule samen T3. Na endocytose vanuit
het collod en afbraak van het TGB in de follikelcellen met afsplitsing van T4 (tetrajodothyronine of thyroxine) en T3
(trijodothyronine) diffunderen deze laatsten naar de bloedbaan en komen ze zo in de algemene bloedcirculatie terecht.
De schildklier staat niet alleen in voor de productie van de schildklierhormonen, maar is ook de enige endocriene klier die
zijn secretieproduct in grote hoeveelheden opslaat in het lumen van de schildklierfollikels (met een voorraad voor
ongeveer 100 dagen).
69
By Mikael Hggstrm, used with permission
3.2.2
Effecten van de schildklierhormonen
In de bloedbaan is T4 bijna 100% gebonden aan plasma-eiwitten, waaronder het thyroxine bindend globuline, waardoor er
slechts een zeer beperkte vrije fractie is (0.03% van het totale T4). Van het T3 aanwezig in de bloedcirculatie wordt slechts
een beperkt aandeel (20%) gesecreteerd door de schildklier. Het merendeel (80%) is het resultaat van een enzymatische
omzetting (dejodering) van T4 ter hoogte van de perifere weefsel met in het bijzonder de lever. T3 is biologisch ongeveer 5
keer actiever dan T4 waardoor men T4 als een soort van prohormoon kan beschouwen. Net als T4 is ook T3 grotendeels
geboden aan plasma-eiwitten, maar wel veel minder sterk waardoor een grotere vrije, actieve fractie overblijft (0.3 % van
het totale T3). Het zijn de vrije fracties aan schilklierhormonen die bepalend zijn voor hun biologische effecten.
De schildklierhormonen gaan interageren met de schildklierhormoon receptoren in de kern van cellen wijd verspreid in
het lichaam. Daardoor hebben ze een effect op: - - - - -
de basale metabolisatiesnelheid (in standaard omstandigheden, zijnde wakker, in rust en gevoed) waarbij ze
zorgen voor een toename van de zuurstofconsumptie door het stimuleren van het cellulaire zuurstofgebruik voor
de productie van energie (ATP),
het metabolisme van eiwitten, koolhydraten en vetten door een stimulering van de eiwitsynthese, alsook het
gebruik van koolhydraten en vetzuren voor de productie van energie (ATP),
het behoud van de lichaamstemperatuur door een toename van de temperatuur via verhoogde productie en
verbruik van energie (calorigeen effect),
de groei van het zenuwstelsel en het skelet die gestimuleerd wordt in samenwerking met het groeihormoon en
insuline,
het versterken van de werking van sommige catecholamines ((nor)adrenaline).
70
3.2.3
Regeling van de schildklierhormoonsecretie
De secretie van schildklierhormoon staat onder invloed van TRH uit de hypothalamus en TSH uit de adenohypofyse. Een
lage concentratie aan schildklierhormoon, een lage metabolisatiesnelheid of omstandigheden die leiden tot een toename
van de energiebehoefte (zoals een koude omgeving, hypoglycemie, aanwezigheid op grote hoogte of een zwangerschap)
zullen de hypothalamus aanzetten tot de vrijstelling van TRH. Dit zal op zijn beurt leiden tot de productie en vrijstelling
van TSH door de thyreotrope cellen van de adenohypofyse. TSH zal de follikelcellen van de schildklier aanzetten tot de
opname van jodide en de productie van TGB. Uiteindelijk worden de schildklierhormonen T3 en T4 gesecreteerd en herstelt
hun concentratie in het bloed alsook het metabolisme. Een toename van de schildklierhormonen zal dan weer resulteren
in een verminderde vrijstelling van TRH en TSH (negatieve feedback).
3.2.4
Calcitonine
De C-cellen van de schildklier produceren het hormoon calcitonine, dat een belangrijke rol speelt in de calciumhuishouding
van het lichaam. Het is een antagonist van het parathyrodhormoon (PTH, cf. infra). Wanneer het gehalte aan calcium in
het bloed te hoog is, zal calcitonine de concentratie aan calcium alsook fosfaat kunnen verlagen via een inhibitie van de
botresorptie door de osteoclasten (dit zijn cellen die de extracellulaire matrix van bot afbreken cf. Pathofysiologie II).
Daarnaast zorgt calcitonine voor een verhoogde opname van calcium en fosfaat in de botmatrix. De secretie van calcitonine
is opnieuw geregeld via een negatief feedback mechanisme.
71
3.3
PATHOFYSIOLOGIE VAN DE SCHILDKIER
De aandoeningen ter hoogte van schildklier kan men in grote lijnen opdelen in twee groepen op basis van een overmaat
dan wel tekort aan schildklierhormoon in het bloed. Het vaststellen van problemen ter hoogte van de schildklier gebeurt
dan ook in de eerste plaats via een bloedafname, waarbij men de concentratie aan schildklierhormonen alsook TSH zal
bepalen. Voor verdere diagnostiek van de onderliggende oorzaak kunnen bijkomende labotesten richtinggevend zijn, zoals
de bepaling van antilichamen. Voor morfologische afwijkingen ter hoogte van de schildklier is een echografie van de hals
nuttig. Bij een vergroting van de schildklier spreekt men van krop, struma of goiter, die het gevolg kan zijn van een diffuse
vergroting, n lokaal gezwel (solitaire nodus) of meerdere gezwellen (multinodulair struma). Schildklieraandoeningen
komen zeer frequent voor met een prevalentie van ongeveer 7% in de Belgische bevolking. Over het algemeen komt het
meer voor bij vrouwen dan bij mannen (tot 5x meer) en neemt de incidentie toe met de leeftijd.
3.3.1
Hyperthyrodie
Het klinisch beeld van symptomen als gevolg van een hoge concentratie aan schildklierhormonen noemt men
thyreotoxicose. Als deze symptomen het gevolg zijn van een overmatige hormoonproductie door de schildklier zelf, spreekt
men van hyperthyrodie. Thyreotoxicose/hyperthyrodie gaat gepaard met symptomen van een verhoogd metabolisme:
toegenomen eetlust, vermagering, overmatig zweten, vermoeidheid, hartkloppingen, nervositas, haaruitval en diarree.
Als oorzaken van een hyperthyrodie onderscheidt men: - - -
Ziekte van Graves-Basedow (70%): Dit is een aandoening waarbij het afweersysteem antilichamen aanmaakt
tegen lichaamseigen cellen (auto-antilichamen) van de schildklier. Thyrodstimulerende auto-antilichamen
binden op de TSH-receptor met een verhoogde productie van schildklierhormoon tot gevolg. Er treden bijgevolg
hyperthyrodieklachten op. Tevens ziet men in sommige gevallen typerende uitpuilende ogen (exoftalmie).
(Toxisch) Multinodulair struma (10-15%): Op echografie ziet men meerdere goedaardige nodules die zich
doorgaans geleidelijk aan doorheen de jaren ontwikkelen. De diagnose wordt daarom vaak op oudere leeftijd
gesteld. Deze schildklierzwelling is pijnloos, maar kan op termijn aanleiding geeft tot een kropgevoel in de keel
met last bij het slikken.
Toxisch adenoom (zeldzaam): Dit is een solitaire goedaardige nodus in de schildklier die ongeremd
schildklierhormonen produceert onafhankelijk van de regeling door TSH. Door de overmatige productie van
schildklierhormonen wordt de TSH-productie zelfs onderdrukt.
72
Een thyreotoxicose zonder hyperthyrodie komt voor bij: - - -
Een overdosering aan oraal ingenomen schildklierhormoon (als substitutietherapie bv. levothyroxine bij een
hypothyrodie of misbruikt als vermageringsmiddel).
Thyroditis: Dit is een ontsteking van de schildklier door een virusinfectie of auto-immuunziekte die resulteert in
een destructie van het schildklierweefsel, waarbij grote hoeveelheden schildklierhormonen vrijkomen.
Als bijwerking van medicatie zoals bij amiodaron en lithium.
In zeldzame gevallen kan hyperthyrodie secundair optreden door een verhoogde TSH-productie (door een TSH-secreterend
adenoom in de hypofyse) alsook bij een hoge concentratie aan humaan chorion gonadotropine (hCG) dat structureel lijkt
op TSH en op die manier TSH-achtige eigenschappen vertoont (zoals bij een zwangerschap of hCG-producerende tumor). -
De behandeling van thyreotoxicose/hyperthyrodie hangt af van de oorzaak, maar voor de meest frequente vormen (ziekte
van Graves, multinodulair struma en toxisch adenoom) worden drie behandelingsvormen toegepast:
Medicamenteuze therapie (antithyreodea of thyreostatica): Orale thyreostatica (propylthiouracil en thiamazol
(Strumazol)) remmen de productie van nieuw schildklierhormoon. Na het verbruiken van de nog aanwezige
reserves aan schildklierhormoon wordt de orale inname van synthetisch schildklierhormoon (levothyroxine = T4)
toegevoegd aan de behandeling om zo een maximale onderdrukking van de lichaamseigen schildklierfunctie te
bekomen (block & replace therapie). - -
3.3.2
Radioactief jood: Na de orale inname van radioactief jood (I131) wordt dit vrij selectief opgenomen door de meest
actieve delen van de schildklier, die door inwendige bestraling vernietigd zullen worden. Op die manier wordt
een meer definitieve genezing bekomen in vergelijking met de thyreostatica, maar bestaat initieel de kans op
een verergering van de symptomen door een plotse vrijstelling van schildklierhormoon, en treedt op langere
termijn vrij frequent hypothyrodie op (cf. infra).
Chirurgie: Via heelkunde kan men een deel of volledig de schildklier verwijderen (hemi- of totale thyrodectomie).
Dit wordt ook toegepast bij een vergrote schildklier zonder hyperthyrodie, maar die wel aanleiding geeft tot
ernstige slikklachten of omwille van esthetische hinder. Heesheid kan een complicatie zijn van de ingreep door
het nauwe contact van de schildklier met de bezenuwing van de stembanden. Daarnaast moet ook het
calciumgehalte in het bloed opgevolgd worden na de ingreep om na te gaan of de bijschildklieren nog intact zijn
(cf. infra). Bij een totale thyrodectomie zal vanzelfsprekend levenslange orale substitutie met synthetisch
levothyroxine noodzakelijk zijn, maar ook bij een partile thyrodectomie wordt dit soms toegediend om
overstimulering en bijgevolg mogelijke groei van het overblijvende schildklierweefsel te vermijden.
Hypothyrodie
Bij een tekort aan schildklierhormonen spreekt men van hypothyrodie en wijzen de symptomen op een verlaagd
metabolisme: gewichtstoename ondanks weinig eetlust, koude-intolerantie, vermoeidheid, concentratiestoornissen,
apathie, droog haar, broze nagels en constipatie.
73
Hypothyrodie kan onder andere veroorzaakt worden door: - - - - - -
Ziekte van Hashimoto: Deze aandoening is in Belgi de meest voorkomende oorzaak van hypothyrodie (90-95%
van de gevallen). Het gaat om een chronische auto-immune thyroditis die initieel aanleiding kan geven tot een
thyreotoxicose (cf. supra), maar uiteindelijk leidt tot de progressieve destructie van de schildklierfollikels met
hypothyrodie tot gevolg.
Subacute thyroditis van de Quervain: Ook hierbij volgt na een initile fase van thyreotoxicose een periode van
hypothyrodie. Deze thyroditis treedt meestal op na een virale infectie en resulteert in pijn met uitstraling naar
de oren, koorts, alsook een stijging van de ontstekingsparameters in het bloed. Na enkele weken/maanden
geneest deze aandoening doorgaans spontaan.
Silentieuze thyroditis: In tegenstelling tot een thyroditis van de Quervain, verloopt bij een silentieuze thyroditis
de ontsteking pijnloos en zonder koorts, alsook zijn de ontstekingswaarden in het bloed eerder normaal. Deze
vorm komt meer voor bij mensen met onderliggend auto-immuunlijden en vaak bij vrouwen na de bevalling
(postpartum thyroditis).
Jodiumgebrek: Vroeger kwam hypothyrodie ook voor als gevolg van een jodiumgebrek in de voeding en dit is
wereldwijd nog de meest voorkomende oorzaak van hypothyrodie. In Belgi is dat op heden niet meer het geval
door jodering van het keukenzout en het zout dat bakkers gebruiken onder andere in hun brood.
Iatrogeen: In dit geval kan de hypothyrodie het gevolg zijn van een behandeling voor een
thyreotoxicose/hyperthyrodie door een overdosering van thyreostatica, na een behandeling met radioactief jood
(soms pas jaren later) of na een partile/totale thyrodectomie. Het kan ook secundair optreden bij het gebruik
van bepaalde medicatie waaronder amiodaron en lithium.
Congenitaal: Hypothyrodie kan ook aangeboren zijn door een afwezige of onvoldoende werkzame schildklier.
Men sprak vroeger van de term cretinisme. Naast hypothyrodie klachten vertonen deze kinderen
groeiachterstand en een verminderd leervermogen alsook dwerggroei in geval van een ernstig hormoontekort.
De behandeling van een hypothyrodie bestaat uit de orale substitutie met synthetisch levothyroxine (=T4, L-thyroxine,
Euthyrox). De dosis wordt gradueel opgebouwd en is individueel verschillend, waarbij men een normalisering van de TSH
concentratie in het bloed tracht te bekomen. . De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is onbeperkt.

Antwoord rapporteren