Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: sharonc1 - 4 weken geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: HCO1: ZWANGERSCHAP - ZWANGERE VROUW
Wordt gerekend vanaf de 1ste dag van de laatste menstruatie. Normale duur: 40 w (- 2 weken)
Embryonale fase: van dag 1 tot 8ste week
Foetale fase: vanaf week 8 tot geboorte
1.1. Mogelijke problemen bij de MOEDER tijdens de zwangerschap t.h.v. OL
Door de hormonen zullen de ligamenten lakser worden: bekkeninstabiliteit vaak gepaard gaande met veel pijn, grotere lumbale lordose
Lage rugpijn
Oedeem: wordt veroorzaakt door een verhoogde druk op de vena cava inferior door de groei van de uterus. Hierdoor wordt de veneuze terugvloei belemmerd
1.2. Mogelijke problemen bij de MOEDER tijdens de zwangerschap t.h.v. de VOETEN
Tot 50% van de zwangere vrouwen heeft te maken met voetproblemen. De meeste vrouwen zijn er zich niet van bewust dat ze tijdens hun zwangerschap te maken kunnen krijgen met voetproblemen. Voetproblemen kunnen de levenskwaliteit sterk doen verminderen. Er wordt aangeraden om dagelijks voldoende te bewegen, voetproblemen kunnen dit verhinderen. EDUCATIE is dus heel belangrijk!
1.2.1. Oedeem
Dit veroorzaakt een groter volume van de voet. Aanraden om tijdig bredere schoenen te kopen, voldoende bewegen, vl water drinken. Het lichaam is dan beter in staat vocht af te voeren. Dagelijks een moment inlassen om met de voeten hoger gaat liggen dan de rest van je lichaam, eventueel de matras aan het voeteneinde wat hoger maken. Wisselbaden met koud en warm water (bevordert de bloedsomloop)
1.2.2. Veranderingen in de morfologie van de voet
Mogelijke gevolgen van de ligamentaire laxiteit en de toename van het LG:
- Verlaging van het mediaal gewelf
- Os naviculare verlaagt
- Ontspannen calcaneaire stand gaat everteren
Hierdoor kan de lengte van de voet stijgen!
1.2.3. Veranderingen in het stappatroon
- Verkorte staplengte
- Verbrede gangbasis (tot 2,5 cm in de laatste trimester)
- Tragere stapsnelheid
- Verlengde dubbele steunname
- Verminderde heup extensie en adductie en plantairflexie
The so-called duck, penguin or waddle pregnant gait
Gaymer et al vermeld de verhoogde plantaire druk ter hoogte van de middenvoet en de hiel en een afname t.h.v. de voorvoet. Vaak pijn ter hoogte van de hiel en de middenvoet!
1.2.4. Evenwichtsproblemen
We zien bij zwangere vrouwen een verminderd evenwicht. Zwangere vrouwen hebben tot 28% meer kans op valpartijen, met hospitalisatie als gevolg welke stijgt naarmate de zwangerschap vordert (9.4% in de eerste trimester, 11.3% in tweede trimester, en 79.3% in de laatste trimester).
1.2.5. Veranderingen ter hoogte van de nagels
- Leukonychia (24.4%) = verkleuring van de nagel die vaak ontstaat door stoten, beschadiging of infectie. Het kan verschillende soorten hebben, zoals kleine witte stippen, strepen of plekjes.
- Ingegroeide nagel (9.0%)
- Onychoschizia / nail splitting (9.0%)
- Versnelde nagelgroei en subunguale hyperkeratose (6.7%)
1.3. Ontwikkeling van het embryo foetus
1.3.1. Ontwikkeling van de voet
Fasen: 1. Mesenchymale fase (metatarsalen, phalangen, tarsus)
2. Kraakbeen fase
3. Osseus
1.3.2. Embryonale fase
Vanaf de conceptie tot 14 dagen worden de volgende structuren gevormd:
- Ectoderm: vorming van epidermis, neurologisch systeem
- Mesoderm: skelet, bindweefsel, spieren en bloedvaten
- Endoderm: binnenste laag van waaruit het ademhaling stelsel en spijsverteringsstelsel gevormd wordt.
Op dit moment is de foetus zeer gevoelig aan teratogenen zoals alcohol, drugs, medicatie, tabak, rntgenstralen
Foliumzuur
1.3.3. Foetale ontwikkeling
Foetale fase: van 8 weken tot 40 weken
- De ontwikkelende voet staat in equinus, supinatie en adductie
- Tenen zijn ontwikkeld
- Initieel is de 3e teen het langst, nadien de 2e en in vele gevallen bij de geboorte de 1e
- De 3e meta is initieel ook de langste, nadien de 2e meta tijdens de 16 - 20ste week
- Op 9 w verschuift de calcaneus van naast naar plantair van de talus en vormt zo het STG
- Tussen 10-12 w begint de voet te dorsiflecteren vanuit de extreme equinus stand
- Op 16 w begint te voet te everteren door torsieveranderingen in de talus en calcaneus, deze beweging gaat verder doorheen de zwangerschap. De mediale boog ontwikkelt
- Op 21 weken begint de ossificatie van de calcaneus
- Op 22 weken worden de nagels zichtbaar
- Op 24 weken begint de ossificatie van de talus
- Op 37 start de ossificatie van het os cubod, dit wordt gebruikt als een indicator van foetale rijpheid (samen met het kraakbeen van het oor)

1.4. Posities van de foetus voor bevalling

1.4.1. Normale positie voor bevalling
- Knie flexie
- Voet in DF
- De foetus kan schoppen tegen uitwendige krachten

1.4.2. Sterrekijker

1.4.3. Stuitligging
- Verhoogde kans op heup en voet afwijkingen
- Kunnen niet tegen uitwendige krachten schoppen

1.4.4. Dwarsligging
- Verhoogde kans op heup en voet afwijkingen

1.5. De bevalling

1.5.1. Terminologie termijn zwangerschap
- Tussen 16 28 weken: partus immaturus
- Voor 37 weken: prematuur of vroeggeboorte
- Tussen 38 42 weken: normale geboorte
- Na 42 weken: post-terme geboorte
Kinderen met een laag geboortegewicht ingedeeld onafhankelijk van duur zwangerschap:
- Normal-for-date: aangepast gewicht volgens zwangerschapsduur.
- Large-for-date: meer dan twee standaarddeviaties boven verwacht gewicht.
- Small-for-date: een te klein / Licht gewicht = dysmature baby.

1.5.2. Premature babys
Verhoogde kans op wiegendood, prikkelbaarder, ontwikkelingsachterstand, individueel verschillend (neurologisch, motorisch, leerachterstand)
- Motorische ontwikkeling
De motorische mijlpalen worden vaak iets later bereikt. De gemiddelde leeftijd voor de eerste stapjes is bij premature babys rond de 16 17 maanden t.o.v. 14 15 maanden bij voldragen kindjes. Vele premature kinderen hebben tegen de leeftijd van 2 jaar hun achterstand ingehaald, als dit niet het geval is, is het aangeraden om verder onderzoek en/of behandeling te starten. Bv. psychomotorische training
1.5.3. Meerlingen
- Meer kans op vroeggeboorte
- Minder intra uteriene ruimte, kan aangeboren voetafwijkingen veroorzaken

1.6. De geboorte

1.6.1. Soorten bevallingen
- Natuurlijke bevalling
Ingeleide bevalling
Forceps: gevaar voor schouderdistorsie
Zuiger
- Keizersnede
Minder kans op trauma in het geboortekanaal

1.6.2. Antropometrische data van de pasgeborene

- Gewicht
Het gemiddelde geboortegewicht van voldragen babys is 3500g. Jongens wegen gemiddeld 250g meer dan meisjes. De variaties van het geboortegewicht zijn groot: er zijn normale voldragen kinderen die slechts 2500g wegen terwijl anderen het gewicht van 4500g bereiken.
Curves / standaarddeviaties / percentielen / geslacht
- Lengte
De gemiddelde lengte ligt tussen de 48 en 52cm. Individuele variaties bestaan tussen 46 en 56cm. De lengte wordt gemeten (met een meetlat of meetbak) van vertex tot hiel. De lengte van de voet bedraagt gemiddeld 7,6 cm.
Curves / standaarddeviaties / percentielen / geslacht
- Schedelomtrek
De gemiddelde schedelomtrek (occipitaal-frontaal gemeten) is 34 35 cm. Normale variaties liggen tussen 33 en 37 cm.
Curves / standaarddeviaties / percentielen / geslacht
1.7. Beschrijving van de pasgeborene

1.7.1. Huid
Vernix caseosa is een witte, vettige substantie, die op de huid van pasgeboren baby's te vinden is, vooral in de huidplooien. Hoe langer de zwangerschap heeft geduurd, des te minder huidsmeer er aanwezig is. Het wordt niet verwijdert : bescherming tegen afkoeling en infectie. Het kind mag pas in bad na het stabiliseren van lichaamstemperatuur.
1.7.2. Nagels
De nagels van de pasgeborenen zijn broos en breken spontaan af. Om kwetsen te voorkomen, bij lange nageltjes draagt de baby best wantjes. Dagelijks moeten de nageltjes worden nagekeken of de nagelriempjes niet ontstoken zijn. Knippen is niet aangewezen in de 1e 4 weken.
1.7.3. Fontanellen
Grote fontanel: lichte ruitvormige indeuking die zacht aanvoelt bij rustige baby, gelegen op de mediaanlijn, achter het os frontale. Mediofrontaal tov 2 os parietale, - 2.5 op 1.5 cm groot.
Opgezette fontanel : intracranile overdruk
Ingezonken fontanel: dehydratatie
Groeit dicht tussen 9- 18 m. Maar slechts indicator tot 6 m
Kleine fontanel: boven os occipitale, geen klinische betekenis
1.7.4. De voetzool

- 30 weken: voetzool glad en zacht
- 34 weken: bovenste 1/3 van de voetzool heeft een plantaire tekening
- 38 weken: gehele voet kent vouwen plooien en kreuken
- 43 weken: voet is te erg gekreukeld met een droge afpellende huid

1.7.5. De tastzin
De pasgeborene heeft een perifere gevoeligheid (die van de huid).
Voorbeeld: schreien bij een natte luier.
1.7.6. De glimlach

- De reflexglimlach, uit gewoonte en vaak onbewust
- De echte glimlach, de bewuste glimlach
1e levensweek = reflexglimlach
2e levensweek = reflexglimlach opgeroepen door interne factoren, door het geluid van een stem of door een andere klank.
3e levensweek = glimlach naar een vertrouwd gezicht
2e maand = glimlach naar een beweeglijk gezicht (zelfs als het je niet kent)
3e levensmaand = verstandhoudingsglimlach = echte glimlach. Betekenis: de eerste fase in de evolutie van de zuigeling is gelukt.
1.8. Houding van de pasgeborene

1.8.1. Normale duur/ positie in de baarmoeder
De voldragen pasgeborene buigt armen en benen steeds in semiflexie. (cfr positie in de baarmoeder). Vooral tijdens de slaap is deze houding met gebogen ledematen opvallend constant. De handen zijn vaak gesloten en tot een vuist gebald waarbij de duim tegen de handpalm ligt en door de andere vingers bedekt wordt.
1.8.2. Babys in stuitligging
Meest voorkomend: OLn gespreid en tijdens de eerste weken weinig beweging
Af en toe: voortdurend de benen naar boven toe uitsteken en ze gestrekt schuin voor de romp houden
Kinderen die dergelijke houdingen aannemen moeten met speciale aandacht onderzocht worden in verband met een verhoogd risico op instabiliteit t.h.v. aan de heup.
1.8.3. Bij premature babys
Geen flexie houding , hypotoon
1.9. Onderzoek van de pasgeborene

1.9.1. APGAR score
Deze geeft een overzicht van de toestand v.h. kind bij de geboorte en de hulp die het kind nodig heeft wordt bepaald aan de hand van 5 eenvoudig te observeren uiterlijke tekenen. Wordt direct na de geboorte bepaald en opnieuw na 5 en/of 10 minuten.

Normaal tussen de 7 en de 10
Tussen de 4 en 6 is ondersteuning in de couveuse meestal noodzakelijk
Lager dan 4: dringende medische bijstand nodig door een kinderarts
De APGAR na 5 minuten is van prognostisch belang voor het verdere beloop van de klinische conditie van de pasgeborene
1.9.2. Primitieve reflexen
Onwillekeurige of automatische reactie op een prikkel. Hierbij loopt een impuls via een afferente zenuwvezel naar het ruggenmerg en activeert een efferente zenuwvezel die loopt naar een doelorgaan. Dit reageert dan.
Tijdens de test wordt gekeken:
- of de drempelwaarde van opwekbaarheid verhoogd of verlaagd is
- of er een symmetrie is van de reactie op de prikkel
- of deze verdwijnen tussen de 3 6 weken: d.w.z. dat er geen "primitieve" reflexen meer mogen bestaan o.i.v. de myelinisatie = maturatie van het zenuwstelsel
Reflexen met gemeenschappelijke kenmerken: ze zijn van bij de geboorte aanwezig of ontwikkelen deze kort na de geboorte. Ze zijn gedurende beperkte periode op te wekken. Ze worden onderdrukt en maken plaats voor bewuste corticale reacties (myelinisatie). Persisteren kan pathologisch zijn.
Belang van Primitieve reflexen:
1. Bepalen zwangerschapsduur
2. Zijn hoog bij hyperexcitabiliteitssyndroom en laag bij apathiesyndroom
3. Voor lokale diagnostiek
4. Bij persisteren of vertraagd verdwijnen voor het onderkennen van pathologie
Onderverdeling primitieve reflexen:
1.9.2.1. Competents for survival AT birth
Reflexen die dienen aanwezig te zijn om het overleven van de pasgeborene mogelijk te maken.
- Rooting reflex:
Strijken over wang => mond/hoofd draaien in richting van prikkel
Aanwezig van bij geboorte en verdwijnt na 3 maand

- Zuigreflex:
Voorwerp rond mond => start onmiddellijk met erop te zuigen
Van geboorte tot 3 maand (daarna gaat het kind bewust zuigen)

- Mororeflex: schrikreflex
Baby 2cm van de oppervlakte tillen en loslaten => bilateraal ext. + abd. van armen met waaiervormige ext. van de vingers. Daarna volgt een langzame flexie en add. van armen. Toenemend vanaf de geboorte in hevigheid met daarna afname naar partieel antwoord op 1 3 maanden. Volledig verdwenen tussen de 4 6 maanden.

1.9.2.2. Competents for development AFTER birth
Reflexen die vloeiend overgaan in bewust handelen en reageren van de pasgeborene. Ze kunnen beschouwd worden als voorlopers en onbewuste training van het bewust gedrag.
- Grijpreflex aan handen (grasping)
Aanraken van de handpalm => vingers buigen, zolang de handpalm geprikkeld wordt.
Aanwezig vanaf de geboorte verdwijnend vanaf 2 3 m. Bij 4 6 m geheel verdwenen.

- Grijpreflex van de voeten
Aanraken van de voetzool met de duim => tenen grijpen en bij loslaten spreiden de tenen
Al bij geboorte; neemt af vanaf 8m, verdwenen bij 10 - 18m => begin van stabiel stappen.

- Vluchtreflex van de voeten
Prikkeling voetzool met vingernagel => gelijktijdig flexie van heup + knie, vaak gevolgd door het andere been. Al van bij de geboorte en verdwijnt bij het begin van het staan.

- Tactiel plaatsingsreflex van de voeten
Beentjes met de schenen of de voetrug tegen de tafelrand te houden => voetje op tafel
Van geboorte aanwezig tot het einde van 1e jaar (soms korte periode niet rond 3e m).

- Optisch plaatsingsreflex van de voeten
Kind ziet tafelrand naderen => voetje op tafel
Aanwezig vanaf 6e maand

- Primitieve steunreflex
Voetjes plaatsen op tafel zodanig dat ze die juist raken => beentjes strekken, waarbij de voetjes volledig op de onderlaag rusten. Start bij geboorte, verdwijnt bij 2 3m. Na 6de m ontstaat een nieuwe steuntonus op basis van hogere reactievorm.

- Landau reflex (niet van belang)
Horizontale buik- zweefhouding, kind onder de romp vasthouden

1.9.2.3. Een restgroep van primitieve reflexen
Waartoe zowel de restanten van het foetale motorisch gedrag en reflexen die het gevolg zijn van de onrijpheid van het zenuwstelsel behoren.
- Stap of loopreflex
Staand, romp verticaal, bovenlichaam licht voorovergebogen. Voetje met voetzool op tafel => buigen van het neergezette been en strekken van het andere, m.a.w. alternerend reflexverloop met stapbewegingen.
Toenemend vanaf de geboorte; afnemend vanaf de 1e m; verdwenen na circa 2 m.

- Babinski reflex
Prikkeling voetzool lateraal met vingernagel, van tenen naar hiel => DF hallux + spreiding
Van geboorte en verdwijnt rond 1e jaar, wordt dan vervangen door de voetzoolreflex met plantaire flexie. Indien de reflex aanwezig blijft is er mogelijks een neurologisch probleem

- Optrekken tot zithouding = tractierespons
Behoort niet echt tot primitieve reflexen want het tijdelijke karakter ontbreekt, ook al zijn de diverse verschijningsvormen gebonden aan de ontwikkelingsleeftijd.



1.9.3. Hielprik
Bloedonderzoek om bepaalde ziekten op te sporen.
1.10. Opvolging van de baby kind

- Opvolgen van de groei curves
- Vaccinaties
- Opvolgen van de (motorische) ontwikkeling

- 0 3 jaar: Kind & Gezin
- 3 12 jaar: Centrum voor leerlingenbegeleiding CLB

- De groei verloopt vaak in groeispurten, individueel variabel
- Groeispurt tijdens de puberteit:
Meisjes: 8 12 jaar
Jongens: 10 14 jaar
Einde van de groei:
Meisjes: 16 18 jaar
Jongens: 18 20 jaar

1.11. Pathologie

1.11.1. Congenitale heupdysplasie
Het acetabulum is onvoldoende ontwikkeld waardoor er een (sub)luxatie kan ontstaan

Etiologie: Erfelijk, bij een stuitligging stijgt de kans op een heupdysplasie met 40%. Vooral bij eerste zwangerschap (intra uteriene ruimte is kleiner), en zeker bij heel jonge moeders. Inbakeren met de benen in extensie. 8 x meer bij meisjes. Komt vaak samen voor met een metatarsus adductus.
Klinische kenmerken: Soms nog niet gediagnosticeerd, assymetrische bilnaad, trendelenburg tijdens gang, galeazzis sign
Behandeling: bracing

HCO2: ONTWIKKELING VAN HET ONDERSTE LIDMAAT
2.1. Groei van de voet
De foetale voet is driehoekig van vorm met een smalle hiel en een wijde voorvoet. De voet groeit met een scherp dalende curve van bij de geboorte tot en met de leeftijd van 5 jaar. Van 5 tot 12 jaar groeit de voet ongeveer 0,9 cm per jaar. De voet bereikt de volwassen leeftijd voor meisjes op 14 jaar en voor jongens op 16 jaar. Jongens hebben een grotere tarsale groei.
Bij de pasgeborene bestaat het skelet volledig uit kraakbeen en is dus nog heel manipuleerbaar. Een extreem voorbeeld hiervan is het inbinden van de voeten van meisjes in China.
Door het feit dat de voet nog volledig uit kraakbeen bestaat bij de pasgeborene, is deze onderhevig aan uitwendige krachten door:
- Intra-uteriene positie (kunnen torsies veroorzaken, metatarus adductus)
- Slaap positie
- Zit/ lig houding (draagzakken, lopers, W houding kunnen eveneens torsies, intoeng veroorzaken) (zie verdere hoofdstukken)
Dit betekent ook dat vele afwijkingen kunnen behandeld worden. En bovendien dat spierspasmen beenderige afwijkingen kunnen veroorzaken.
2.2. Ossificatie
Ossificatie start vanuit het centrum van een lang been en breidt zo uit. De uiteinden blijven het langst uit kraakbeen bestaan. Tussen het uiteinde en de schacht blijft een groeischijf bestaan die pas dichtgaat op het einde van de groei. De ossificatie van de voetbeenderen gebeurt niet gelijktijdig. Hieronder een overzicht:
- Verbening van de achtervoet gebeurt intra-uterien
> Calcaneus op 24 26 weken
> Talus op 26 28 weken
- Os naviculare: 3 jaar
- Cuneiforme laterale: 3 tot 6 maand
- Cuneiforme intermediale en mediale: 2 jaar
De ossificatie van de metatarsale begint in het centrum van het bot bij de geboorte. De kern ontstaat op 2-jarige leeftijd. De groeikraakbeenschijven sluiten pas volledig op het 18e levensjaar.
2.2.1. Einde van verbeningsproces

DE VOET BLIJFT DUS LANG VERVORMBAAR!!
Te kleine of te smalle schoenen zijn nefast voor de normale ontwikkeling van de voet!

2.3. Biomechanische ontwikkeling van het OL
Enkele cruciale inzichten!
- Er zijn veranderingen die optreden door externe krachten op het musculoskeletale systeem tijdens de eerste levensjaren.
- Bepaalde standsafwijkingen zijn normaal op bepaalde leeftijden
- Belangrijk om dit goed te kennen om de pathologische ontwikkeling van de normale ontwikkeling te kunnen onderscheiden

2.3.1. De wervelzuil
Pasgeborene: kyfose, flexie
1 jarige anterieure pelvic tilt
Op 2 jarige leeftijd zien we het typische bolle buikje dat ontstaat door de anterieure torsie van het bekken en de lumbale hyperextensie. Dit resulteert verder in de lumbale lordose (in combinatie met de genua recurvata) tot ongeveer de leeftijd van 7 jaar.
2.3.2. De heup
Door de wijzigingen die de heup ondergaat in de groei heeft het kind bij de geboorte tot en met 1 jaar 2 x meer exorotatie dan endorotatie. Op de leeftijd van 6 jaar is het aantal graden exo/endo gelijk. Op + 55 jaar: verhoging van de exorotatie (meer laterale stabiliteit)
2.3.3. Os femur
Femorale torsie
- Femorale anteversiehoek (FAH): normale ontwikkeling
= Femorale torsie in het transversale vlak. Het is de hoek tussen de as door het collum femoris en de as door de femurcondylen. Indien die te groot blijft (te weinig ontwisting), intoeing want te veel anteversie. Meting van FAH:

- Femorale retroversie: pathologisch
Outtoeing, hoge kans op vroegtijdige artrose in het heupgewricht
Kan benvloed worden door de weke delen
Grote evoluties gaan vaak samen met een groeispurt

Femorale positie
- Weke delen
- Zie hoofdstuk intoeing
Femorale inclinatiehoek (FIH)
= hoek tussen as van collum femoris en as van corpus femoris

Coxa Valga: Geen goede ontwikkeling van caput en collum femoris in relatie tot het corpus femoris, vaak bij congenitale heupdysplasie: meer kans op dislocatie van de heup, genua vara
Coxa Vara: kan veroorzaakt worden bij trauma, capital femoral epiphysis
2.3.4. De knie
FV: genua valga/vara
SV: genum recurvatum
TV: tibiale torsie
2.3.5. De tibia
Tibia vara = buiging van het distale onderbeen
Indien grote tibiale varus => groter pronatiemoment
Blounts disease of Bow leg syndrome: het is een groeistoornis van het mediale aspect van de proximale tibiale epiphyse, wordt vooral gezien bij zeer vroege stappers en/of bij obese babys/ peuters. Het is vrij uitzonderlijk na de leeftijd van 8 jaar
Rickets syndroom: malnutritie en vitamine D tekort
Tibiale torsie (TT)
Bij de geboorte is er geen externe rotatie van de tibiae t.o.v de fibula, tijdens de groei ontstaat er meer rotatie, meestal afgerond tegen de leeftijd van 5 jaar, normaal: 18 22. Alleen radiografisch te meten.
Malleolaire torsie (MT)
Indicatie voor med. malleolus naar anterior staat tov lat. Malleolus, geeft actuele hoeveelheid tibia torsie, 5 minder dan tibiale torsie, 3x leeftijd kind
2.3.6. De voet
De talocalcaneo hoek
Te weinig derotatie: voorvoet varus afwijking
Te veel derotatie: voorvoet valgus afwijking

Kinderen hebben automatisch een platvoet omwille van de rotatie van die hoek
Besluit evolutie onderste lidmaat:
De voet en het OL ondergaat verschillende (de)torsies terwijl het kind:
- Beweegt op harde, vlakke oppervlakten
- In schoenen
- Onder invloed van de zwaartekracht
FORM FOLLOWS FUNCTION!
Leeftijd Wervelzuil Heup Femur Knie Tibia
0 Kyfose, flexie SV: 30 flexie, geen extensie
TV: zie hieronder FIH: 140-150 (coxa valga) Genua recurvata
15-20 varus Tibia vara: 5-10
TT: 0
MT: 0
1 Anterieure pelvic tilt 2x meer exo dan endo FAH: 30-35 Genua recurvata
Varus TT: 6
MT: 3-4
2 Anterieure torsie bekken + lumbale hyperextensie Genua recurvata
Recht TT: 12
MT: 6-8
3 Extensie mogelijk Genua recurvata
Recht
4 Genua recurvata
5-15 valgus
5 Valgus TT: 18-22
6 Exo en endo zijn gelijk (45) FIH: 120-130 Recht TT: 22
MT: 13-18
7 Lumbale lordose Genua recurvata
Recht
8 FAH: 25 Recht
Vol-wassen FAH: 12-14 5-10 valgus bij meisjes van 12-14 owv hormonen Tibia vara 2




2.4. Evolutie van het gangpatroon
Stappen is een complexe opgave! Het vergt een lange leerperiode. Het is een combinatie van leren en van ontwikkeling van het zenuwstelsel. De meyelinisatie verloopt cephalocaudaal waardoor het OL trager is in de neurologische ontwikkeling. Het vergt kracht, evenwicht en de mogelijkheid om gecordineerde bewegingen uit te voeren.
Waarom is het een probleem als babys al kunnen stappen vanaf 9 maanden? GRK en Fz die komen op het kind die daar nog niet tegen bestand is. Motorisch en osseus nog niet voldoende ontwikkeld. De kruipfase wordt dan overgeslagen maar die is super belangrijk voor de motorische ontwikkeling. Moeilijk leren schrijven, lezen, fietsen Psychomotorische therapeuten kunnen kinderen begeleiden en stimuleren in die kruipfase en ze geven oefeningen die de ontwikkeling bevorderen. Bij kinderen is er nog niet voldoende connectie tss L en R hemisfeer. Die brug moet beter worden gevormd. Alle bewegingen die tegengesteld zijn zorgen voor een ontwikkeling van die bruggen. Normaal start een kind met stappen rond 15 maand. Vanaf 18 maand zou een kind zeker moeten stappen. Evenwicht ontwikkelen.
Voorafgaande mijlpalen:
- Rollen (meestal rond 6m)
- Zitten, posturale controle, (tussen de 6 9 m)
- Kruipen, het kind gebruikt externe oppervlakten om kruiselings voortbewegen (9 m)
- Stappen met steun (12 m)
Mijlpalen van Sherley!! Goed kennen, zie doc van motorische ontwikkeling.
Eerste pasjes worden gezet tussen 9 en 16 m. Volgens Kind & gezin is 14 15 maand de gemiddelde leeftijd. Als een kind op 18 maanden nog niet zelfstandig kan stappen is verder onderzoek noodzakelijk: neurologisch en psychomotorisch
2.4.1. Gangpatroon van een n-jarig kind
Zeer instabiel gangpatroon
Typische kenmerken: bredere gangbasis, unipodale stand is korter, kortere staplengte, verhoogde cadans, stapsnelheid is lager, ellebogen in abductie (bovenlichaam wordt stijf gehouden, nog geen tegengestelde armzwaai aanwezig want de lateralisatie is nog niet ontwikkeld). Tijdens standfase is er een overdreven dorsiflexie van de gewicht dragende voet. Te vroege knieflexie met een minimale of geen knie-extensie op het einde van standfase. Heup staat extern geroteerd. Verminderde DF tijdens de zwaai daardoor is het initieel contact foot flat.
2.4.2. Gangpatroon van een 2-jarig kind
In 75% van de kinderen is er al een tegengestelde armzwaai aanwezig. De unipodale standtijd is al iets langer. Meer DF tijdens de zwaaifase. Na hielcontact nog steeds veel knieflexie met al meer knie extensie voor toe-off.
2.4.3. Gangpatroon van een kind van 3 4 jaar
Sutherland stelt dat hier het mature gangpatroon zijn intrede doet. Nog veel onduidelijkheid in de literatuur!
Kenmerken: Hielcontact aanwezig (volgens onderzoek is dit aanwezig gem. na 1 jaar zelfstandig stappen), tegengestelde armzwaai is aanwezig, nog beperkte staplente door de aangehouden DF in de enkel, verkleining van de gangbasis.
2.4.4. Gangpatroon van een zevenjarig kind
Stapsnelheid is lager, staplengte wordt langer, cadans is lager
2.4.5. De 5 determinanten van de mature gang volgens Sutherland

1. De duur van de steun op n been
2. De gangsnelheid
3. De cadans tijdens het stappen
4. De staplengte
5. De verhouding tussen pelvisbreedte t.o.v. enkelafstand

2.4.6. Invloed van schoenen op het gangpatroon
Door stevige schoenen zal de pes planus (pronatief gangpatroon) minder zichtbaar zijn. Bij intoeing gaat het dragen van schoenen de afwijking erger maken (vooral door zware schoenen)
Willen we dat de overgeproneerde voet gecorrigeerd wordt door een stevige contrefort? Niet altijd want het steunoppervlak verkleint daardoor.
MOGELIJKE EXAMENVRAGEN
Evolutie: hoeveel moet de tibiale torsie zijn bij de geboorte?
Beschrijf het gangpatroon van een eenjarig kind.
Hoe reken je de tibiale torsie naar de malleolaire torsie om?
De 5 determinanten van de mature gang volgens Sutherland.

HCO3: PES PLANUS
3. Pes planus
Klinische kenmerken: AV valgus, VV abductie, laag of afwezig mediaal gewelf, genua valga
Classificatie:
Functioneel Structureel
Aanwezig bij 97% van de pasgeborene Beenderige afwijking
(Moet) normaliseren door biomechanische evolutie tijdens de groei Pathologisch
Etiologie
Ligamentaire laxiteit
Osseus malalignement
> Tibia varum / valgum
> Genu varum
> voorvoetvarus
Osseuse immaturiteit
> Niet geossificeerd:
=> Geen mediale boog structuur
> Extreem vervormbaar
Neuro-musculaire immaturiteit Talipes equinovalgus
Accesoir os naviculare
Congenitale verticalisering talus
Tarsale coalitie
Artritis
Trauma

Neuromusculaire immaturiteit: spieren werken nog niet optimaal om de voet in de juiste positie te corrigeren
Voorbeelden van afwijkingen van structurele of rigide pes planus: tarsale coalitie, die kinderen moeten tijdig doorverwezen worden naar orthopedisch chirurg + RX
Welke testen kunnen dat onderscheiden?
- Heelrise test: inversie van calcaneus, indien niet dan is er een structurele afwijking
- Jacks test: passieve DF van MTPG1 mediaal gewelf moet verhogen

3.1. Functionele pes planus (FPP)
97% van de kinderen op 2-jarige leeftijd heeft een pes planus. Op 10 j heeft slechts 4% dit nog. Het is de meest voorkomende afwijking onder de pes planus types. 60% op 3 - 4 jaar. 30 - 40% op 5 - 6 jaar. 3 - 4% na 14 jaar
Etiologie: Hoe komt de normale ontwikkeling tot stand?
- Neuromusculaire ontwikkeling
Verbeterd evenwicht
Fijne motorische ontwikkeling van de distale spiergroepen
- Laxiteit die op jonge leeftijd aanwezig is neemt af
- Voetbeenderen ossificeren en roteren
Meer alignatie
Meer stabiliteit
Predisponerende factoren
- Leeftijd: prevalentie daalt met de leeftijd
- Geslacht: meer jongens dan meisjes
- Gewicht: hoger gewicht, lagere mediale voetboog
- Schoeisel: Grotere prevalentie van FPP bij kinderen die vaak geschoeid lopen
- Verkorte posterieure keten: minder DF mobiliteit => mechanische stress op het STG
Door tractie op de achtervoet zal het moeilijker kunnen deroteren.
- Hyperlaxiteit: vanaf Beighton score 4/9 (Ehlers danlos syndroom of Marfan of)
Dan blijft de PP langer aanwezig en zooltherapie heeft minder effect
- Hypotonie: al dan niet deel uitmakend van ontwikkelingsstoornissen (DCD)
Lage spiertonus => spieren functioneren niet optimaal voor correctie van de stand.
Dit kan leiden tot overbelastingsletsels.
- Pervasieve ontwikkelingsstoornissen: Bepaalde genetische aandoeningen zoals bv. Syndroom van Down, syndroom van Marfan
Klinische kenmerken en gangpatroon
- Too many toes sign
- Verlaagd mediaal gewelf
- Jacks test +
- Helbings sign + (= C vorm in de achtervoet)
- Enkel DF verminderd
Afwijkingen in het gangpatroon
- Hielcontact in pronatie
- Snel foot flat
- Vervroegde hiellift
- Geen hersupinatie
- Too many toes sign
- Mogelijks een abductory twist
- Lagere stapsnelheid
- Verhoogde interne rotatie van de tibiae => shear stress in de knie
- Verhoogde interne rotatie in de heup => verhoogde stress op laterale zijde van patella
Classificatie en onderzoek
- Valmassy: OCS meting mag niet meer zijn dan 7 de leeftijd van het kind
Een kind van 5 jaar mag nog 2 graden eversie tonen
Een kind van 7 jaar mag maar 0 graden eversie tonen
Uitkomst Valmassy +
- 2 4 eversie: milde pes planus
- 5 7 eversie: matige pes planus
- 8 + eversie: ernstige pes planus
Geeft een indicatie of de voet normaal evolueert.
- Chippaux Smirak index -> omslachtig, moeten we niet kennen
- Radiografisch onderzoek:
Talus-first-metatarsal angle
Hoek tussen de middellijn van de talus en de middellijn van meta 1 = 0
> 4: milde pes planus
15 30: middelmatige pes planus
> 30 ernstige platvoet
Dit wordt bijna niet gedaan, enkel bij ernstigere afwijkingen
Flexibele pes planus: to treat or not to treat?
Determining flexibility (physiologic) or rigidity (pathologic) is the first step in management.
Flexibele onderscheiden van rigide! => Heelrise en Jacks test
Veel onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in de literatuur. Moeten we preventief ingrijpen?
- Valmassy zegt: wel gaan corrigeren vanaf 7 jaar indien de OCS geen 0 is.
- Angela evans: er is niet voldoende bewijs om de kindervoet al dan niet te behandelen dus vandaaruit heeft ze toch een pathway ontwikkeld



Enkele visies op een rijtje:
- Whitford et al.(2007) found no evidence to justify the use of in-shoe orthoses in the management of flexible excess foot pronation in children (7-11).
- Kirby, 1997, Foot & Lower Extremity Biomechanics
A ten year collection of Precision Intricast, Inc. Newsletters
Vanaf 8-9 maanden tot 3 jaar
Varuswig + padding/strapping mediaal voetgewelf
Van 3 jaar functionele zooltherapie
> Op basis van expertise en gn harde feiten !!


Grotere kans op letsels zoals knieslijtage, overbelastingsletsels in OL, rugklachten
Jonge kinderen: geen behandeling
Waarom?
- Op jonge leeftijd is een pes planus nog normaal (afh. van de ernst), eerst de natuurlijke evolutie laten plaatsvinden alvorens in te grijpen
- Voor een effecinte zooltherapie is er een heel tot toe gait noodzakelijk!
- Consensus: natuurlijke evolutie eerst een kans geven!! Geen behandeling bij jonge kinderen. 3-4 jaar start van heel-to-toe gait
- Voetboog ontwikkeld vanaf 5-6 jaar
- Vanaf 6 jaar behandelen? => Geen eenduidigheid in de literatuur!
Advies voor kinderen in de praktijk:
- Stretchen posterieure keten: een positief effect op de ontwikkeling van de voet
- Blootsvoets lopen stimulatie proprioceptie
- Kinderen die vaak blootsvoets lopen hebben meer kans op een normale ontwikkeling van de voet!
Podologische behandeling, een leidraad
Bij jonge kinderen ZONDER klachten
- Monitoring
- Educatie
Belang van blootvoets lopen
Schoenadvies per leeftijdsgroep
- Bij verkorte posterieure keten: advies HA voor eventuele doorverwijzing kinesitherapie
Bij jongen kinderen MET klachten
- Podologische Zooltherapie (mogelijk bij kinderen vanaf 4 jaar)
- Educatie
- Advies HA voor eventuele doorverwijzing kinesitherapie
Posterieure keten
Spierversterkende oefeningen
PIJN IS STEEDS EEN RODE VLAG BIJ KIDS.
Wanneer behandelen met Podologische zooltherapie?
- Bij kinderen met een symptomatische pes planus vanaf de leeftijd van 4 jaar
- Vermoeide benen groeipijnen
- Hielpijn
- Pijn ter hoogte van het mediale gewelf
- Pijn / vermoeidheidsklachen bij het sporten
- Ziekte van Sever ziekte van osgood schlatter
Bot groeit en spieren moeten aanpassen aan de lengte van het bot -> tractie. En als dat kind nog eens een serieuze overpronatie heeft dan komen die spieren nog extra op rek.
- Bij kinderen met een motorische ontwikkelingsstoornis: studies tonen positieve veranderingen in het stappatroon bij kinderen met Development Coordination Disorder: DCD
- Meer evenwicht
- Verlengde unipodale fase
- Vergrote staplengte lagere cadans
DCD -> meer risico op vroeg ontwikkelen van overbelastingsletsels

Het is niet te voorspellen of het kind er op termijn last van zal ontwikkelen. Dat is ook vaak afhankelijk van verschillende factoren zoals welke sporten en hoeveel
De langetermijnstudies ontbreken.
Door langdurige en ernstige pronatie kunnen structurele afwijkingen ontstaan in de voet.
Overmatige pronatie is de meest voorkomende predisponerende factor voor het ontwikkelen van een HAV.
- Bij kinderen vanaf 7 8 jaar zonder klachten
Weinig eenduidigheid in de literatuur over een preventieve zooltherapie bij kinderen met een asymptomatische pes planus
Wat we wel weten:
- Voetfunctie kan verbetert worden door een podologische zooltherapie
- Dat patinten met een matige tot ernstige pes planus
Meer kans hebben op het ontwikkelen van overbelastingsletsels
Dubbel zoveel kans op het ontwikkelen van pattelofermorale pijn en lage rugpijn (Kosashvili et al, 2008)
Gross et al, toonde de relatie aan tussen mediale knie pijn en slijtage en PP
Vaak sporten kinderen met een serieuze platvoet niet want ze lopen niet zo snel.
Het duurt voor kinderen met een serieuze platvoet veel langer om tot MCPP te komen waardoor ze niet zo snel kunnen lopen. Fysiek beperkter.
- Naar schatting ontwikkelen 10 60% van kinderen met een FFP ooit klachten
- 63% van de kinderen zijn door hun FPP fysiek beperkter dan kinderen zonder FPP
- FPP is geassocieerd met verscheidene OB zoals tarsal tunnel syndroom, tendinitis m. tibialis posterior,
- Pathology and managment of flexible foot in children, Yoshino Eueki et al, 2018
Onderzoek naar de QOL van kinderen met een FPP door middel van de OxAFQ vragenlijst (fysieke capaciteiten, school, spel en ontspanning en schoengedrag)
Uit deze studie blijkt een verminderde QOL bij kinderen met een FPP, tevens hoe groter de achtervoet eversie hoe groter de impact op de QOL
Mis-aligned feet = mis-aligned body!
Besluit: Geen geldige conclusie mogelijk. Verder onderzoek nodig

PP: podologische behandeling
Functionele pes planus
Asymptomatisch
- Niet voor de leeftijd van 7 jaar starten
- Bij verkorte posterieure keten: doorverwijzen naar kinesitherapeut
- Educatie: Blote voeten! + Schoen educatie (wordt later nog besproken)
Symptomatisch:
- Eventueel vroeger starten met zooltherapie
- Niet voor de leeftijd van 4 jaar: er moet een heel-to-toe gait aanwezig zijn!
- Eventueel in combinatie met kinesitherapie

Podologische zooltherapie bij kids
- Blake orthese
= Volledig op maat vervaardigde rigide zool
Voor elke graad extra correctie in de AV => 5 extra inversie nodig
1e straal wordt vaak weggeslepen om extra PF van de 1e straal mogelijk te maken
Geen voorvoetscorrectie!!
Overcorrectie naar inversie: Elke 5 overcorrectie zorgt voor een extra graad verbetering in de positie van de AV dus bv. 20 correctie: 4 correctie AV. Gemiddelde correctie = 25 inversie
Inversie = STG stabilisatie => betere stabilisatie MTG => CPP
beschikbare ROM & druk op mediale calcaneus
M. peroneus longus wordt op rek gebracht:
- PF van de eerste straal
- Fixatie AV in inversie -> mediale VV kan naar plantair/eversie
- Weke delen rond VV Supinatus zullen zich aanpassen en VV-AV-afwijking
Blijvende correctie!
Podologische zool waarbij de achtervoet over gecorrigeerd wordt naar inversie waardoor er:
- Meer pronatie controle is ter hoogte van de achtervoet
- Talocalcaneale complex: congruenter
- Activatie van de m. Peroneus Longus => plantairflexie van de eerste straal
o Beenderige structuren veranderen
- Mediale zijde van de voorvoet kan naar plantairflexie / eversie bewegen
o Aanpassing weke delen
Voorvoet - achtervoets afwijking zal afnemen
Voorwaarden:
- Enkel bij een flexibele pes planus
- Er moet voldoende ROM aanwezig zijn in het STG gewricht
- Moet gecombineerd worden met een stevige schoen
Praktisch:
- Ideale start leeftijd is rond 7 a 8 jaar
- Best te dragen tot de voet volgroeid is
- Veroorzaakt zelden adaptatiemoeilijkheden of pijn
Casustiek
(Zie PPT)
3.2. Accessoir os naviculare

- Benigne en aangeboren
- Accessoir os naviculare, os tibiale externum
- Vaak pas na trauma op RX opgemerkt (adolescenten)
- V > M (80%)
- Prevalentie 10 16 %
- Vaak bilateraal
- Drie types
Type 1: botje bevindt zich in de pees van de m. tibialis posterior, tussen het botje en het os naviculare zit er 3 mm
Type 2: accesoir botje is verbonden met os naviculare dmv een synchondrose, komt het meeste voor, meest symptomatisch
Type 3: accesoir beentje is vergroeid met het os naviculare. Dit resulteert in een groot os naviculare met een cornuate vorm
Symptomen:
- Verzwakking van de m. tibialis posterior pes planovalgus
- Meestal pas symptomatisch tussen de 10 en de 20 jaar
- Pijn in de middenvoet en het mediale gewelf
- Scherpe pijn ter hoogte van het os naviculare
Behandeling (bij pijnklachten):
- Relatieve rust, NSAID
- Aangepaste schoenen
- Functionele zooltherapie
- Kine
- Gips
- Chirurgische behandeling, deze mogelijkheid steeds bespreken met de ouders!
Podologische zooltherapie:
- Doel: Behandeling van pijnklachten en verbeteren van de functie van de m. Tibialis posterior door realignatie van de achtervoet
- Belangrijk! Zooltherapie zal mogelijks een minder blijvende correctie bekomen door de verstoorde functie van de m. tibialis posterior
Etiologie:
- Type 2 is vaak de oorzaak van de klachten
- Frequente enkel distories
- Pronatief gangpatroon
- DD: Avulsiefractuur osteochondraal letsel (Sporters)

3.3. Structurele pes planus (SPP)
Functioneel Structureel
Aanwezig bij 97% van de pasgeborene Beenderige afwijking
(Moet) normaliseren door biomechanische evolutie tijdens de groei Pathologisch
Heelrise: Calcaneus moet inverteren bij teenstand, indien niet: structurele PP
Jacks: passieve DF MTP1 => mediaal gewelf verhoogt
Structurele Pes Planus: Tarsale coalitie, Congenitale verticalisering talus, Accesoir os naviculare, Artritis, Trauma, Ideopathisch
3.4. Tarsale coalitie
= Botvorming, bindweefselverbinding tussen:
- Talus en calcaneus
- Talus en naviculair
- Calcaneus en cuboid
- Calcaneus en naviculair
Etiologie en prevalentie:
- Erfelijk
- 2,9 %: calcaneus & naviculare
- 3 %: calcaneus & talus
Verschillende vormen tussen de leeftijd van 3 16 jaar
- 3 5 jaar: talo-naviculair
- 8 12 jaar: talo-calcaneair
- 12 16 jaar: calcaneo-naviculair
Klinische kenmerken:
- Vaak asymptomatisch
- Wel klachten na overbelasting of trauma (zeker op leeftijd 14j)
- Pijn:
Thv STG
Thv gewelf (inversie - eversie)
Peroneaal spasme
Hypomobiliteit ad loco Hypermobiliteit op andere plaatsen. Belangrijk!!! Indien twijfel zeker RX laten nemen. Zeker bij aanwezigheid hypermobiele gewrichten. Leg het belang hiervan uit naar de patint.
Therapie: Afhankelijk van de leeftijd!!!
- Wegnemen coalitie
- Gewricht vastzetten
- FO: opheffen compensatiemechanismen

3.5. Congenitale verticale talus

- Zeldzaam
- Voet staat in DF
- Plantair geflecteerde talus (= verticale positie)
- Meestal pas symptomatisch vanaf de puberteit
Etiologie:
- Fout in de foetale ontwikkeling van de voet
- Tijdens de 2e maand: voet staat in supinatie en equinus positie
- 3e maand: supinatie equinus
- Einde 3e maand: equinus verdwenen, voet staat in pronatiestand t.o.v. het onderbeen, normaal groeit de voet tijdens de 3e maand niet
- Indien de voet wel groeit congenitale verticale talus
- Mogelijks speelt erfelijkheid een rol
Gevolgen:
- Vergrootte talocalcaneaire hoek
- Talus ligt parallel aan de tibia
- Equinus stand van de calcaneus
- Rocker-bottem voet
- Desarticulatie van de calcaneocubod gewricht
- Rigide TCG en STG
- Hypoplasie van de kop en nek van de talus
- Contractie TP -> pes equinus
Behandeling:
- Manipulatie
- Gipsen
- Operatie
- Stretchen van de anterieure structuren

3.6. Talipes calcaneo valgus

- Congenitale afwijking
- Meestal unilateraal
- 1-3 / 1000
- Extreme DF enkel + eversie en abductie van de voet
Etiologie:
- Niet altijd duidelijk
- Verkeerde positie in de baarmoeder
- Vrouw > man
- Meestal eerste kind bij jonge moeder, omwille van de buikspieren
Klinische factoren:
- Verhoogde DF
- Verminderde PF
- Voorvoet kan voorzijde been raken
- Calcaneus in valgus onbelast
- Overtollige huid aan de dorsolaterale zijde van de enkel
Behandeling:
- ZO SNEL MOGELIJK !!
- Passieve stretching
- Gipsen
- Manipulatie
- FO / schoeisel

HCO4: IN-TOEING
4.1. Ligamentaire laxiteit (LL)

- Bij alle pasgeborene aanwezig
- Verergert tot de leeftijd van 2 a 3 jaar
- Moet normaliseren:
Meisjes: 6 8 jaar
Jongens: 8 10 jaar
- Soms even een terugval tijdens de puberteit
- Indien daarna nog laxiteit: meestal erfelijk belast en/of sprake van een aandoening bv. EDS, Marfan
Klinisch onderzoek:
- Beighton: 5 metingen, de mate van beweeglijkheid van:
pink,
duim,
elleboog,
knie
vooroverbuigen met knien in extensie en de hand plat op de grond plaatsen
Omdat de metingen 1 t/m 4 zowel aan linker hand/arm/been als aan rechter hand/arm/been gedaan worden kan men (2x4=) 8 + 1 (meting 5) = 9 punten halen.
Bij een score van 4 of meer spreekt men van hypermobiliteit.
- Bulbena: 10 metingen, de mate van beweeglijkheid van:
duim,
vingergewrichten,
elleboog,
schouder,
heup,
knie,
knieschijf,
bovenste spronggewricht,
grote teen
het voorkomen van veel blauwe plekken.
Bij jongens met een score van 4 of meer en meisjes met een score van 5 of meer wordt gesproken van hypermobiliteit.
Mogelijke klachten van LL:
- Vermoeidheidsklachten, spierpijn, vooral ter hoogte van het OL
- Pijnlijke gewrichten vooral de knien, enkel en de voet
Thv de voet zien we een grotere pes planus afwijking en meer kans op een in-toeng gate.
Gangpatroon:
- Verminderde stabiliteit van het BL en het hoofd
- Verlaagde gangsnelheid
- Kleinere staplengte
- Verhoogde dubbele steunname
- Instabiel gangpatroon veel variatie in de stappen
Behandeling:
- Kinesitherapie:
Trainen van de omliggende spieren
Trainen van de posturale stabiliteit
- Chirurgische ingreep:
Bij extreme klachten thv een bepaald gewricht kan een ingreep overwogen worden
Podologische behandeling:
- Bij ernstige laxiteit en geen familiale antecedenten:
Patint doorverwijzen!
- Zooltherapie:
Uit onderzoek is gebleken dat het dragen van zolen zorgt voor:
Pijnreductie, kortere dubbele steunname, minder variatie in het stappen

4.2. In-toeing

- Bij een in-toeng gate zien we een negatieve ganghoek.
- De ganghoek is de hoek tussen de middellijn van de voet en de progressielijn
- Normaal: 7
- Veel tegenstrijdigheden in de literatuur tot welke leeftijd in-toeng normaal is
- Is Intoeing gait physiological in Children? Results of a large cohort study in 5910 healthy (pre-) school children, R. Verch et al, 2018
Onderzoek naar de FPA bij 6895 kinderen
Grootste bilaterale afwijkingen bij kinderen tot 4jaar
Unilaterale afwijkingen kwamen regelmatig voor tot de leeftijd van 7 jaar
Prevalentie:
- 30% van de 4-jarige lopen met interne rotatie van de voeten.
- 4% van de volwassenen (Svenningsen et al 1990)
- 30% bij kinderen van 0 4 jaar
- Algemeen bij kinderen tussen de 13,6% en de 14,5%
Symptomen:
- Frequent vallen
- Stuntelig stappen/ sporten
- Sneller vermoeidheidsklachten ter hoogte van het OL
- Op latere leeftijd:
Patella-femorale pathologie
Instabiliteit van de patellae
Heup artrose
Etiologie:
- Te veel femorale anteversie (te wenig ontwisting t.h.v. de femur)
- Interne tibiale torsie (te weinig torsie tijdens de ontwikkeling)
- Metatarsus adductus
- Talipes Equino varus
- Femorale positie
- Pseudo lax/ hyperlaxiteit
- Ontwikkelingsstoornis
- Neurologische aandoeningen bv. CP
Ter hoogte van welk segment?
- Knie inwaarts gericht
Voeten inwaarts gericht
HEUP
Interne femorale TORSIE of femorale POSITIE

- Knie recht of extern gericht
Voeten inwaarts gericht (geen afwijkingen)
ONDERBEEN
Interne tibiale torsie
Heup/ bovenbeen Onderbeen/ voet Restgroep
Femorale anteversie
Femorale positie Interne tibiale torsie
Metatarsus adductus
Talipes Equino varus Neurologische aandoeningen
Ontwikkelingstoornissen

4.2.1. Intoeing heup
Patella intern + ganghoek intern => interne femorale torsie/positie
Femorale torsie Femorale positie
Hard eindgevoel
Endorotatie en exorotatie blijven onveranderd bij heup flexie en extensie
Femorale anteversiehoek: meer dan 14
BEENDERIGE OORZAAK: TORSIE
In-toeng blijft tijdens de gang gelijk Verend + elastisch eindgevoel
Verschil in exorotatie en endorotatie gemeten met de heup in flexie en extensie
OORZAAK: ligamenten/ kapsel of spieren
WEKE DELEN probleem
De mate van in-toeng kan variren in het gangpatroon, niet constant gelijk
Spieren Ligamenten/ kapsel
Exorotatie is groter in heupextensie
T.o.v. Heupflexie Exorotatie is groter in heupflexie
t.o.v. heupextensie
Exorotatie is beperkter in heup
Fem. Positie kan door contractuur van:
- Pubofemoraal ligament
- Iliofemoraal ligament
Ligamentaire en kapsulaire problemen zijn moeilijker aan te pakken.
Etiologie van interne femorale positie:
- Intra-uteriene positie
- Slaaphouding: foetus houding
- W houding
Komt meer voor bij kinderen met neuro motorische problemen
Bij kinderen met een femorale torsie
Door deze positie bekomen ze meer stabiliteit in zit
Veroorzaakt een:
o Mediale torsie in de femur
o Onevenwicht tussen de m. semitendinosus en de m. Biceps femoris

4.2.2. Intoeing onderbeen/ voet
Tibiale torsie
- Knie staat in recht in het FV
- Te weinig torsie tijdens de ontwikkeling
- Te bepalen aan de hand van de malleolaire torsie
Gevolgen van in-toeing veroorzaakt door beenderige afwijkingen
- Hip and patellofemoral joint loading during gait are increases in children with ideopathic torsional deformities, Passmore et al, 2018
- Onderzoek bij kinderen met ofwel een tibiale torsie ofwel een femorale anteversie
Verhoogde interne rotatie van de heup (13)
Verminderde externe rotatie van de heup (19)
Verhoogde heup abductie 11
Vergroot moment en kracht in de gluteus medius (heup abd.)
Verhoogde frictie en contact force: mogelijke verklaring van klachten thv de heup
Vergrote externe rotatie thv de tibiae (verm. Als compensatie)
Verminderde knie extensie 4
Verminderde PF in het TCG
Verhoogde joint contact forces in heup en patellofemoraal gewricht tijdens de standsfase
Verminderde schredelengte
Verminderde gangsnelheid

4.2.3. Behandeling
To treat or not to treat bij een asymptomatische in-toeing?
- Geen eenduidigheid in de literatuur
- Geen normering vanaf wanneer een afwijking pathologisch (kan) worden

OSSEUS WEKE DELEN
Femorale anteversie
Tibiale torsie
Metatarsus adductus (orthopedie)

=> ZOOLTHERAPIE Femorale positie
Verkorte posterieure keten
Hyperlaxiteit
Ontwikkelingsstoornis
=> KINE OF MOTORISCH THERAPEUT
Gait plate
- Rigide schelp, rigide posting
- Werkt gang reducatief: voet moet abductory twist uitvoeren om propulsie toe te laten
- Kan de ganghoek van 5 - 20 benvloeden
- Voorste boord loopt van anterior meta 1 tot digiti 5

- Gait plate kan gecombineerd worden met een functionele zool: Root/ intrinsiek of Blake
- Effectiviteit: The use of gait plates produced a statistically significant improvement to an intoed gait pattern
The effeciveness of Gait Plates in controlling In-toeing Symptoms in Young Children
20 jonge kids tss 18 m 5 jaar kregen een in-toeing plate (zonder andere correcties)
Significant improvement of 6 in the median foot placement angle
High degree of satisfaction by the parents
De ouders werden bevraagd over de frequentie van vallen:
o Voor de interventie: gemiddeld 1-5 maal per dag
o Na de interventie: gemiddeld 1 maal per dag


- Studie waarbij 48 kinderen behandeld werden met een in-toeng plate, gecombineerd met een intrinsieke correctie en vervaardigd uit polyethyleen.
- De ganghoek werd gemeten: blootvoets, geschoeid en geschoeid met functionele orthese
- De schoenen werden op voorhand gecontroleerd om ervoor te zorgen dat ze aan voldeden aan de eigenschappen van een goede schoen.
Schoenadvies bij in-toeng:
- Een zware schoen zal de ganghoek nog meer negatief benvloeden
- Indien men gebruikt maakt van een gait plate mag de zool van de schoen niet te stijf zijn, anders verliest de gait plate zijn effect
Take home messages:
- De studies naar de effectiviteit van behandelen met een gait plate hebben gekeken naar het directe effect, niet naar het langdurige effect
- De oorzaak van de in-toeing werd niet bekeken
- Tot op heden zijn er nog geen nadelige effecten van een behandeling met een gait plate beschreven
Enkele bedenkingen:
- Vanaf wanneer is een in-toeng abnormaal, vanaf wanneer behandelen? Geen duidelijke richtlijnen in de literatuur
- Gait plate enkel gebruiken bij beenderige oorzaken of ook bij weke delen afwijkingen ter ondersteuning van de fysiotherapie?

4.3. Metatarsus adductus (MA)
= De voorvoet staat geadduceerd tov de achtervoet en dit thv het Lisfranc gewricht.
Etiologie:
- Abnormale intra-uterine positie, komt meer voor bij tweelingen
- Komt voor bij 1 a 2 op 1000 kindjes
Klinische kenmerken:
- Prominent processus styloideum
- C-vormige voet: convexe laterale zijde, concave mediale zijde
- Hallux adductus
- Eversie calcaneus
KO:
- V-vingertest: De hiel tussen de vingers en de loodrechte die je daartussen inbeeldt, daarop moet de voet mooi recht lopen
Diagnose: RX
Classificatie/ soorten MA
- Flexibele MA: De voorvoet is manueel te corrigeren tot voorbij de middellijn van de voet
- Semi rigide MA: De afwijking is passief te corrigeren tot aan de middenlijn van de voet
- Rigide MA: De voorvoet kan niet passief gecorrigeerd worden
Gradaties: normal mild moderate severe

Behandeling:
- Bij een milde tot matige afwijking: passieve stretching (ouders)
- Bij een matige tot ernstige afwijking
Gips (voor het kind leert stappen)
Nachtsplint in een tweede fase
Rechte leest schoen tot enkele jaren na het gipsen
Eventueel in een latere fase: chirurgische correctie
NIET: schoenen omdraaien: subluxatoire krachten op de voet.
Wheaton brace (foto hiernaast)

- Schoenadvies: orthopedische schoenen met rechte leest

Nog belangrijke notas ter afronding van dit hoofdstuk:
- Behandelen vanaf 7 jaar omdat dan verschil tss L en R weg zou moeten zijn
- De variaties en afwijkingen zouden vanaf 7 jaar verdwenen moeten zijn
- Leeftijd van 7 jaar moet de platvoeten weg zijn
- Wanneer wel vroeger starten? Bij pijn, dan zal de zooltherapie al heel effectief zijn in pijnreductie na 6 weken of minder.

HCO5: ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN
Mijlpalen van Shirley -> zie extra document, zeker goed kennen!

5.1. Hypotonie
Slapte
- Hypotoon?
- Lage spierkracht?
- Hypermobilieit?
Tonus?
- Spierspanning
- Spiertonus is te verdelen in:
Passieve tonus in rust
Actieve tonus bij actief bewegen
Hypotonie = Een vermindering in de passieve en/ of actieve spanning van de weefsels in rust en/of tijdens willekeurig bewegen
- Afgenomen weerstand tegen passief bewegen
- Verminderde spieractiviteit (aanspanning) ter handhaving van een bepaalde houding en /of ter uitvoering van een beweging

- Een kind met hypotonie heeft vaak meer tijd nodig om de mijlpalen in de motorische ontwikkeling te bereiken, zoals rechtop zitten, kruipen, lopen, praten en zichzelf voeden.
- Onhandigheid en vaak vallen
- Moeite met opstaan vanuit liggende of zittende positie
- Een ongewoon hoge mate van flexibiliteit in de heupen, ellebogen en knien
Etiologie hypotonie
- Hypotonie (verminderde spierspanning) is eerder een symptoom dan een aandoening. Het kan worden veroorzaakt door een aantal onderliggende problemen, die zowel neurologisch als niet-neurologisch kunnen zijn.
- Om normaal te functioneren, zijn spieren afhankelijk van signalen van motorische zenuwen. Deze signalen kunnen verstoord raken op het niveau van de hersenen en het ruggenmerg (centrale hypotonie), of als gevolg van zenuwbeschadiging tussen het ruggenmerg en de spier (perifere hypotonie).
- Neurologische aandoeningen die het centrale zenuwstelsel aantasten en centrale hypotonie kunnen veroorzaken, zijn onder meer:
Neuro motorische ontwikkelingsstoornis zoals DCD
Cerebral palsy (hersenverlamming)
hersen- en ruggenmergletsel
ernstige infecties - zoals meningitis en encefalitis
- Neurologische aandoeningen die het perifere zenuwstelsel aantasten en perifere hypotonie kunnen veroorzaken, zijn onder meer:
spierdystrofie - een groep genetische aandoeningen die de spieren geleidelijk doen verzwakken, wat leidt tot een toenemende maar variabele invaliditeit
(spinale spieratrofie - een genetische aandoening die spierzwakte en progressief verlies van beweging veroorzaakt) Terzijde
Ziekte van Charcot-Marie-Tooth - een erfelijke aandoening die een stof genaamd myeline aantast, die zenuwen bedekt en helpt berichten van en naar de hersenen over te dragen
- Niet-neurologische problemen die hypotonie kunnen veroorzaken bij pasgeboren baby's en jonge kinderen zijn onder meer:
Downsyndroom
Prader-Willi-syndroom
Ziekte van Tay-Sachs
Aangeboren hypothyreodie
- Marfan-syndroom en Ehlers-Danlos-syndroom - erfelijke syndromen die de bindweefsels aantasten die structuur en ondersteuning bieden aan ander weefsel en organen
- Bindweefselaandoeningen - bindweefsel, zoals collageen, geeft de lichaamsweefsels kracht en ondersteuning en wordt aangetroffen in ligamenten en kraakbeen
- Te vroeg geboren worden (vr week 37 van de zwangerschap) - premature baby's hebben soms hypotonie omdat hun spieren nog niet volledig zijn ontwikkeld tegen de tijd dat ze worden geboren
- Niet te kennen: Hypotonie op latere leeftijd bv. bij:
multiple sclerose - waarbij de myeline die de zenuwvezels bedekt is beschadigd, waardoor het vermogen om elektrische signalen van de hersenen en het ruggenmerg naar de rest van het lichaam over te brengen, wordt verstoord
motorneuronziekte - een zeldzame aandoening die de motorische zenuwen geleidelijk beschadigt en ervoor zorgt dat de spieren wegkwijnen
Zwakte en problemen met mobiliteit en evenwicht komen ook veel voor bij deze aandoeningen.
Diagnose
- Uitsluitingsdiagnose
- Anamnese
Erfelijke aandoeningen in de familie?
Infecties tijdens de zwangerschap
Bevalling? Prematuur?
- Andere testen: CT-scans of MRI-scans, EEG, EMG, zenuwgeleidingsonderzoeken, spierbiopsie, genetische testen, motorische testen (vooral weten dat je moet doorsturen maar niet al die onderzoeken kennen want dat is niet onze bevoegdheid)
In sommige gevallen kan ondanks talrijke tests geen onderliggende oorzaak worden gevonden. Dit wordt ook wel goedaardige aangeboren hypotonie genoemd. In gevallen waarin hypotonie wordt veroorzaakt door een infectie, kunnen de symptomen verdwijnen als de infectie met succes wordt behandeld. Als genezing van de onderliggende oorzaak van hypotonie niet mogelijk is - zoals helaas vaak het geval is - zal de behandeling vooral gericht zijn op het proberen de spierfunctie van de persoon te verbeteren en te ondersteunen. Dit gebeurt door middel van: fysiotherapie, ergotherapie, spraak- en taaltherapie.
5.2. Ontwikkelingsstoornissen, algemeen
Een ontwikkelingsstoornis (OS) is een neurologische of psychische aandoening die optreedt bij kinderen of adolescenten en die een belemmering en/of afwijking vormt in de normale ontwikkeling. ... Sommige aandoeningen zijn blijvend, andere zijn tijdelijk.
Relevantie voor de podoloog ?
Als podoloog onderzoeken we het bewegingspatroon bij kinderen, bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis is dit afwijkend. Zo kunnen we als podoloog bijdragen tot de (vroeg) diagnostiek. Bij de meeste OS is er sprake van afwijkingen thv de voet en/of gangpatroon en weten we dat de evolutie hiervan niet verloopt zoals bij kinderen zonder OS. Uit onderzoek blijkt dat het bij deze kinderen zeer nuttig is om te starten met een zooltherapie.
Dus als bij ons een kind in de praktijk komt is voor ons de hamvraag: Is de ontwikkeling van het OL normaal? Hoe is dat gangpatroon? Afwijkingen? -> Vroeg detectie van OS.
Ontwikkelingsstoornissen:
- DCD: Development Coordination Disorder
- Autisme
- ADHD ADD
- HSP: hoogsensitief (geen ontwikkelingstoornis maar een karakterile eigenschap)

5.3. DCD: Development Coordination Disorder

- Neurologische ontwikkelingsstoornis
- Meest voorkomende ontwikkelingsstoornis
- Dyspraxie
- The clumsy child syndrom
- Heeft gevolgen op:
Grove motoriek
Fijne motoriek
Evenwicht
Vertraagde ontwikkeling
Definitie DCD (Volgens de DSM-V = classificatie met alle psychologische aandoeningen)
- Motorische mijlpalen worden pas later / moeilijker behaald
- Vaardigheidstekorten hebben een duidelijke impact op het ADL en functioneren
- Symptomen zijn al vroeg aanwezig
- Er zijn geen andere neurologische, visuele of verstandelijke beperkingen aanwezig
DCD is een overkoepelende term voor kinderen met een afwijkende motorische ontwikkeling en cordinatie. Prestaties in dagelijkse activiteiten zijn lager dan leeftijdsgenoten, bepaalde mijlpalen worden pas later bereikt. Verstoort algemene dagelijkse activiteiten, het heeft vaak veel invloed op de leerprestaties. Schrijven en lezen zijn ook motorische taken.
Prevalentie
- 5 6 % van de schoolgaande kinderen
- 5 10% (Hay, Hawes & Faught,2004)
- Meer jongens dan meisjes met een verhouding tussen 4:1 en 7:1
- Vermoedelijk liggen de echte cijfers hoger omwille van het feit dat er heel veel kinderen, zeker degene met ene lichtere vorm, niet gediagnosticeerd zijn

Risicofactoren:
- Prematuur kind met een laag geboorte gewicht (<1500gram) heeft tot 6 x meer kans op DCD
- Jongens
- Laag geboorte gewicht
- Perinatale gebruik van cortisone
- Intra-uteriene groei vertraging of groeistop
- Pre-eclampsie (= zwangerschapsvergiftiging)
Genetisch? In de praktijk zien we meer voorkomen van ontwikkelingsstoornissen zoals autisme, dyslexie, dyscalculie, visuo spatile leerstoornissen, ADHD en DCD in een zelfde gezin.
Comorbiditeit :
De kenmerken van DCD worden ook vaak gezien bij andere ontwikkelingstoornissen, vnl. autisme spectrum stoornis en ADHD. Wanneer alle diagnostische criteria voor beide aandoeningen aanwezig zijn kan er een dubbele diagnose gesteld worden. DCD komt ongeveer bij 50% voor bij kinderen met ASS en ADHD. Ook bij kinderen met dyslexie ziet men een hogere prevalentie.
Kenmerken:
- Abnormale en variabele uitvoering van bewegingen
- Asymmetrie in bewegen (L/R)
- Moeite met ritmische taken
- Moeite om taken te combineren
- Hyperlaxiteit/ hypermobiliteit
- Hypotonie en verminderde spierkracht
- snellere vermoeidheid
- Pes planus
Welke zones in de hersenen vertonen afwijkingen?
- Cerebellum : verantwoordelijk voor cordinatie, evenwicht
- Corpus callosum: verbinding tussen linker en rechter hemisfeer
- Occipitaal paritale hersenschors, grove en fijne motoriek
- Frontale hersenschors : executieve functies (plannen, organiseren, structureren, op tijd komen, dingen onthouden)
Moeilijkheden kunnen zich uiten in:
- Fijn motorische taken
- Grof motorische taken
- Combinatie van beide
Voorbeelden van taken die vaak niet moeiteloos verlopen: tekenen, kleuren, aankleden, drankje uitgieten, verpakking open maken, bepaalde sporten, leren fietsen, leren auto rijden
In een grote enqute bij kinderen met DCD en hun ouders bleek:
97 % van de gevallen ouders aangaven dat een gewone dagtaak veel trager gaat in vergelijking met leeftijdsgenoten
92% van de ouders aangaf hoe moeilijker een taak is hoe sneller het kind moe wordt
82% van de ouders merkte op dat hun kind s avonds veel sneller moe is dan leeftijdsgenoten

Sterke eigenschappen:
- Geheugen ( lange termijn )
- Verbale vaardigheden
- Sociale vaardigheden

Zwaktes:
- Aandacht & concentratie
- tempo
- Orintatie in tijd en ruimte
- Visueel ruimtelijke vaardigheden
- Orde & structuur
- Spreken
- Tonus regulatie
- Evenwicht en reactievermogen

Diagnose wordt multidisciplinair gesteld a.d.h.v:
- Psycholoog psychiater pediater psychomotorisch therapeut logopedist ergotherapeut leerkracht GON begeleiding (podologie)
- Medische voorgeschiedenis
- Uitgebreide bevraging van het kind, de ouders en eventueel de school
- Evt. neurologisch onderzoek, onderzoek van de ogen om andere oorzaken uit te sluiten
- Motorische testbatterijen zoals bv. ABC Movement

Vroeger werd sterk ingezet op het algemeen trainen van motorische vaardigheden. Nu wordt vooral gekeken naar de specifieke noden van het kind bv. leren eten met mes en vork schrijfmotoriek Elk kind moet bv. geen balvaardigheid trainen als hij geen balsporten beoefent, hiervan ondervindt hij geen beperkingen in zijn ADL.

Behandeling:
- Kinderen met DCD kunnen hun evenwicht wel verbeteren door balanstraining, het is echter bewezen dat het trainen van het evenwicht een positief effect heeft op het houden van de balance tijdens het bewegen. Een voorbeeld van zon balanstrainig is het spelen met een Wii balance bord.

- Gebruik maken van hulpmiddelen
Algemene tips:
- Traag werken is niet aan te raden; iets sneller werken voorkomt aarzeling & houterig werken
- Kleinere bewegingen gaan vlotter dan grote bewegingen
- Zwaardere voorwerpen liggen beter in de hand
- Oefen kort en vaak. Eindig steeds met een succeservaring

Stappatroon bij kinderen met DCD

Er zijn meerdere kinematische afwijkingen zichtbaar tussen het gangpatroon van kinderen met en zonder DCD. Kinderen met DCD hebben het moeilijk hebben met hun evenwicht te houden. Ook hebben ze een slechtere controle over hun lichaamshouding. Verschillende studies hebben ook bewezen dat er meer variteit zit in de beweging tijdens de gangcyclus. Kinderen met DCD vallen doorgaans meer dan kinderen zonder DCD.

- Korte staplengte
- Verhoogde cadans (verhoogde stapfrequentie)
- Bredere gangbasis
- Langere standsfase
- Verminderde dubbele steunname
- Verkorte propulsie
- Verminderde knie extensie
- Slechte transfer van gewicht, grote verplaatsing van het LZ
- Verminderde DF TCG bij TOE-off
- Flexie van de romp

De afwijkingen in het stappatroon worden nog beter zichtbaar wanneer de omstandigheden veranderen: Kinderen met DCD op een loopband, op oneffenheden ondergronden en in duisternis.

Deconinck et al vond dat kinderen met DCD meer nekflexie hebben tijdens het wandelen op een loopband en dus meer richting de grond kijken tijdens het wandelen. Ook is er een verminderde plantair flexie aanwezig van het TCG in vergelijking met kinderen met een normale ontwikkeling tijdens het wandelen op de loopband. Tevens nemen kinderen met DCD kleinere, bredere stappen op de looppand

Bij het wandelen over een verschillende ondergrond is er een duidelijk verschil in de stapsnelheid, deze wordt trager wanneer de grond oneffenheden vertoond. Ook wordt de staplengte-en breedte nog kleiner bij een oneffen ondergrond. Kinderen met DCD kijken mee

Antwoord rapporteren