Studiebot antwoord

Vraag gesteld door: Leilah - 2 maanden geleden

Maak een oefenexamen van de volgende tekst: Hoofdstuk 3 Anamnese en heteroanamnese
3.1. Inleiding
Neuropsychologisch onderzoek heeft als doel om cognitieve, emotionele en gedragsconsequenties van het disfunctioneren van de hersenen te onderzoeken. Zulk onderzoek bestaat niet slechts uit het afnemen van neuropsychologische tests, maar beoogt een neuropsychologische evaluatie (assessment) te zijn, waarbij problemen gedefinieerd en vragen geformuleerd en beantwoord worden. Een dergelijk proces van hypothesevorming en -toetsing vereist een constante bijstelling, afhankelijk van de antwoorden die tijdens een onderzoek gevonden worden. De eerste stappen van een neuropsychologisch onderzoek zijn de aanvraag en de eerste klachteninventarisatie, de zogenoemde anamnese.

3.2. De aanvraag voor neuropsychologisch onderzoek
De eerste gegevensverzameling begint bij de aanvraag van een onderzoek. Meestal zal een patint voor onderzoek verwezen worden door een arts of collega-psycholoog, soms door een juridische instantie of een paramedicus, en heel soms komt hij op eigen initiatief, als zelfverwijzing. De verwijzer heeft doorgaans geen expertise in de neuropsychologie en formuleert zijn vraag daardoor vaak erg breed of vaag. Het is de taak van de neuropsycholoog om duidelijk te krijgen of er naar onderkenning, evaluatie, verklaring, predictie of indicatie gevraagd wordt en de verwijsvraag te herformuleren tot een duidelijke vraagstelling, zodat het onderzoek ook wezenlijk zal bijdragen aan de diagnostiek of behandeling van de patint. Het onderzoek dient daarnaast toegesneden te worden op, of rekening te houden met, de behoeften en (fysieke) beperkingen van de individuele patint. Dit maakt dat niet alleen de vraag, maar ook de achtergrond en de reden voor het onderzoek bij aanvang van het onderzoek duidelijk moeten zijn. Dit kan een opvoeding van de aanvragers vereisen door geregeld de vraagstellingen aan te scherpen. Vragen als Neuropsychologisch onderzoek bij meneer Janssen na een herseninfarct, Executieve functiestoornissen bij deze schizofreniepatint?, Heeft dit kind aandachtsstoornissen? of Wat is de leerbaarheid van mevrouw Jansen? moet men niet zonder meer accepteren, maar aanscherpen. Vaak zal men hiervoor contact moeten opnemen met de verwijzer. Dit proces van bijstelling van aanvragen werpt op den duur zijn vruchten af, doordat verwijzers de vraagstellingen steeds beter gaan toesnijden op de mogelijkheden (en beperkingen) van een neuropsychologisch onderzoek. Een voorbeeld van een aanvraagformulier voor neuropsychologisch onderzoek is te vinden in box 3.1. Dit formulier geeft een idee van welke voorinformatie vereist is. Werksettings van neuropsychologen verschillen aanzienlijk. In intramurale settings zal voorinformatie direct toegankelijk zijn via een (elektronisch) patintendossier. Hierdoor kan een aanvraagformulier beknopt zijn. In de eerste en tweede lijn heeft de neuropsycholoog geen toegang tot dossiers en zal het vragenformulier uitgebreider moeten zijn. Op het aanvraagformulier moet ook vermeld worden wie de verwijzer of opdrachtgever voor het onderzoek is. Dit is van belang voor de rechten van de patint. De verwijsvraag van de verwijzer is niet altijd dezelfde als de verwijsvraag van de patint zelf en/of zijn familie. Daarom informeert men bij aanvang van het onderzoek ook naar hun verwachtingen. Men voorkomt hiermee dat de patint bij de terugrapportage van de resultaten nog met vragen komt die niet beantwoord kunnen worden met het reeds uitgevoerde onderzoek. Het kan bovendien een motivatie vormen voor de patint om optimaal mee te werken aan een onderzoek, omdat hij zich ervan bewust is dat de neuropsycholoog antwoorden probeert te vinden op voor hem relevante vragen. De laatste jaren wordt er soms ook gesproken van collaborative neuropsychological assessment, waarin de patint een actieve rol krijgt toebedeeld in het formuleren van vragen voor het neuropsychologisch onderzoek, omdat het begrijpen van de uitkomsten hiervan ook een therapeutische waarde kan hebben. Zelfs bij een duidelijke vraagstelling van een verwijzer of van de patint is de neuropsycholoog niet van de plicht ontheven om aanvullende relevante vragen te stellen of vragen te herformuleren. Indien de vraag bijvoorbeeld het objectiveren en het vaststellen van de aard van de geheugenstoornissen is, zal de neuropsycholoog additionele vragen moeten stellen over de behandelconsequenties en welke de beperkingen en mogelijke aanpassingen in het dagelijks leven kunnen zijn. Volgens de richtlijnen in de Algemene Standaard Testgebruik (AST) van het NIP dienen de psycholoog, clint en opdrachtgever overeenstemming te bereiken over de vraag die gebruikt wordt als opdracht, en bevestigt de psycholoog de opdracht tegenover de betrokkenen. Bij een externe opdrachtgever wordt de opdracht door de psycholoog expliciet schriftelijk of elektronisch bevestigd. De onderzoeksvraag hoort in het dossier van de patint vermeld te worden. Door bevindingen tijdens het onderzoek kan de onderzoeksvraagstelling veranderen en een aanpassing ervan is ook in een dergelijk geval de verantwoordelijkheid van de neuropsycholoog. Een illustratie hiervan is een in de psychiatrie opgenomen depressieve patint die aangemeld werd voor onderzoek met de vraag naar het objectiveren van zijn geheugenklachten. Er is sprake van een recent verleden van fors alcoholgebruik. Patint klaagt dat hij echt niks kan onthouden en geeft vrij extreme voorbeelden (vergeten waar hij is, zijn kamergenoot niet herkennen ondanks een opnameduur van vijf weken). Ondanks deze forse klachten kan hij moeiteloos voorbeelden van zijn vergeetachtigheid rapporteren en zich deze dus herinneren. Tijdens het geheugenonderzoek doet hij geen poging om de woorden van de verbale geheugentaak te onthouden; hij barst in huilen uit omdat hij een geheugen als een zeef heeft. Zijn klachten staan in contrast met de observaties. Bij de tweede testsessie weet hij zelfstandig de testafdeling te vinden, herkent hij de psychologisch medewerker en weet zijn naam. Ook refereert hij herhaaldelijk aan dingen die tijdens de eerste testsessie gezegd en gebeurd zijn. Inmiddels is ook op basis van andere informatie de vraag gerezen of er wellicht sprake is van een ziekteangststoornis of nihilistische waan, hetgeen relevant is voor de aard en ernst van de depressie en de behandeling ervan. De vraagstelling werd bijgesteld en er werd besloten tot verder onderzoek van de aanwezige psychopathologie.

3.3. Informeren van de patint
Volgens de AST moet de patint persoonlijk, bij voorkeur schriftelijk, worden uitgenodigd voor het onderzoek. Het doel van het onderzoek, de manier van rapporteren en de verantwoordelijk psycholoog moeten eveneens worden vermeld, evenals het recht op inzage, bezwaar, correctie en blokkering. Hoewel het verschaffen van schriftelijke informatie soms praktisch niet haalbaar is, bijvoorbeeld door een beperkt begripsvermogen van de patint, zou hier altijd naar gestreefd moeten worden. Bij kinderen tot 16 jaar of wilsonbekwame clinten moet de wettelijk vertegenwoordiger bij voorkeur vooraf schriftelijk worden genformeerd. Voor de voorinformatie kan men het Productenboek klinische neuropsychologie gebruiken. Bij de eerste afspraak licht de psycholoog, of de psychologisch medewerker die onder zijn verantwoordelijkheid werkt, de procedure nog eens kort toe en vraag of de patint nog vragen heeft. Dit is ook het moment om eventuele tegenstrijdige belangen van de patint en de aanvrager ter sprake te brengen. Dit kan in het bijzonder het geval zijn bij expertises of forensische neuropsychologische onderzoeken, waarbij de patint soms cognitieve stoornissen moet aantonen en de andere partij deze uitgesloten wil hebben.

3.4. Informatie vooraf
Voor de anamnese heeft men vaak al de beschikking over gegevens en bij voorkeur heeft de neuropsycholoog inzage in het medisch dossier van de patint. Hiermee wordt voorkomen dat de patint bij diverse hulpverleners steeds dezelfde vragen moet beantwoorden. Het biedt de neuropsycholoog de gelegenheid om dieper in te gaan op zaken die specifiek relevant zijn voor het neuropsychologisch onderzoek. Een neuropsychologische anamnese wijkt immers voor een deel af van een anamnese die artsen of andere psychologen afnemen. De neuropsycholoog begint tijdens de anamnese al met het vormen van hypothesen en zal daardoor op andere dingen doorvragen dan een arts of klinisch psycholoog. In onze ervaring moeten relevante gegevens uit het medisch dossier gecontroleerd worden, aangezien hierin fouten of tegenstrijdigheden kunnen staan. Men begint de anamnese dan ook met een korte samenvatting van de gegevens waarover men reeds beschikt en vraagt de patint of deze weergave correct en compleet is. Een andere mogelijkheid om voor de anamnese informatie te verzamelen is het gebruik van intakelijsten die de patint of een directbetrokkene al voor aanvang van de anamnese of het testonderzoek kan invullen. Voor gegevens als opleiding, geboortedatum, medische voorgeschiedenis enzovoort kan men zelf een lijst ontwerpen. Deze kan men vervolgens gebruiken voor verdere doorvraag tijdens de anamnese. Voor een inventarisatie van cognitieve klachten bestaan weinig Nederlandstalige gevalideerde lijsten. De DEX-vragenlijst van de BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome) meet gedragsproblemen die vaak voorkomen bij frontaal letsel. De Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) meet vooral geheugen- en aandachtsklachten. Met de Hoensbroeckse Beperkingen Schaal Hersenletsel (HBSH) worden de beperkingen op het functioneren in het dagelijks leven in kaart gebracht. Deze schalen dienen echter meer een wetenschappelijk doel dan een klinisch doel door het nog ontbreken van normen of validatiestudies. Er bestaan gevalideerde lijsten die kwaliteit van leven meten (zoals het Sickness Impact Profile en de SF-36) of instrumenten die beperkingen in kaart brengen bij specifieke aandoeningen, zoals de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson of MS. Er is echter geen goede reden om deze lijsten al voor een neuropsychologische anamnese te laten invullen.

3.5. De anamnese
Bij het eerste face-to-face contact met de patint zal gewoonlijk een anamnese afgenomen worden. Dit is de tweede gegevensverzameling over de patint en deze is mede sturend voor het formuleren van een vraagstelling en hypothesen. Het belangrijkste doel van een anamnese is zo precies mogelijke gegevens te verkrijgen over de aard, het verloop en de ernst van de klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks leven. Daarnaast moeten deze klachten in een groter verband geplaatst worden aan de hand van de ziektegeschiedenis van de patint en psychosociale factoren. Ten slotte moet de neuropsycholoog een indruk kunnen krijgen van het premorbide functioneren van de patint door vragen te stellen over opleiding, beroepscarrire en het priv- en sociale leven voor aanvang van de klachten. Een anamnese is niet een mondeling afgenomen vragenlijst, maar zal in de vorm van een gesprek gegoten worden. Wel is het nodig om de anamnese op een gestructureerde manier uit te voeren om de betrouwbaarheid te maximaliseren. Tijdens dit anamnesegesprek noteert de neuropsycholoog de relevante informatie en soms de letterlijke uitspraken van de patint. Deze vertelt over zijn klachten en de psycholoog vraagt zo nodig door totdat hij de informatie heeft die hij nodig acht. In box 3.2 staan onderwerpen die als leidraad kunnen gelden voor het anamnesegesprek. Niet alle items van de lijst hoeven uitgevraagd te worden; men kan beginnen met orinterende vragen die men verder verdiept naargelang het antwoord. Men kan bijvoorbeeld vragen of de patint (of directbetrokkene) een verandering heeft opgemerkt in zijn manier van spreken, of dat veranderingen zijn opgetreden in het lezen; als dit bevestigend wordt beantwoord vraagt men door. Een anamnese is nooit een objectieve gegevensverzameling, want de informatie van de patint zal altijd gekleurd zijn door cognitieve en persoonlijkheidsfactoren. Een correcte weergave hangt ook af van het geheugen van de patint. Een effect waar men op bedacht moet zijn is het telescoopeffect in de herinnering. Gebeurtenissen van lang geleden worden als recenter herinnerd. Een patint is daarnaast selectief in zijn klachtenrapportage; hij zal eerder geneigd zijn stoornissen te onderkennen die van belang zijn voor zijn dagelijks leven. Een meubelmaker zal wellicht eerder een praxisstoornis opmerken dan een docent Engels, die op zijn beurt eerder woordvindingsstoornissen zal bemerken. De klachtenrapportage zal ook gekleurd zijn door de verwachtingen die de patint heeft van het onderzoek. Van Egmond en Kummeling (2002) toonden bijvoorbeeld aan dat een groot aantal patinten bij een consultatie in de ggz andere verwachtingen had dan die waar de hulpverlener zich van bewust was. Een klacht is ook geen stoornis. Bekend is het effect dat patinten met licht traumatisch hersenletsel meer klachten rapporteren dan de patinten met ernstig hersenletsel, terwijl de laatste groep meer cognitieve stoornissen vertoont. Ten slotte zal een angstig of depressief iemand de klachten anders weergeven dan iemand zonder psychopathologische symptomen. Het is van belang dat de patint concrete voorbeelden noemt om zijn klachten toe te lichten. Dit om de neuropsycholoog de gelegenheid te geven te bepalen of er daadwerkelijk sprake is van een stoornis. Immers, subjectieve klachten over het geheugen betekenen nog niet dat er ook daadwerkelijk sprake is van een geheugenstoornis. Ook kan de psycholoog controleren of de patint ook daadwerkelijk onder een bepaalde klacht of stoornis verstaat wat de neuropsycholoog eronder verstaat. De psycholoog schaart het voorbeeld van een doorgewinterde kampeerder die is vergeten hoe hij de tent moet opzetten en hoe hij zich moet aankleden waarschijnlijk eerder onder een mogelijke apraxie dan onder een geheugenstoornis. Ook het gebruik van termen als korte- en langetermijngeheugen veroorzaken gewoonlijk verwarring in de klachtenrapportage. Veel patinten beschouwen kortetermijngeheugen als het geheugen voor zaken van een dag of een week geleden. De neuropsycholoog kan verheldering krijgen door naar concrete voorbeelden te vragen. Ten slotte kan de psycholoog de ernst inschatten op basis van de gegeven voorbeelden. De ernst zal anders ingeschat worden als een iemand rapporteert dat hij zijn sleutels en tas vaak kwijt is, dan als hij rapporteert dat hij vergeten is waar hij zijn laatste vakanties doorbracht of dat hij de gezichten van naaste familieleden niet meer herkent.

3.6. Heteroanamnese
Indien mogelijk wordt niet alleen de patint (autoanamnese), maar ook iemand uit zijn nabije omgeving (partner, kind, ouder, leerkracht) bevraagd (heteroanamnese). Hiervoor vraagt men toestemming van de patint. Bij opgenomen patinten kan men ook informatie inwinnen bij de verpleegkundigen of inzage vragen in het verpleegkundig verslag. Als de neuropsycholoog deel uitmaakt van het behandelteam is hier normaliter geen aparte toestemming van de patint voor nodig. Deze heeft bij opname in het ziekenhuis immers al zijn goedkeuring gegeven voor interne informatie-uitwisseling tussen de hulpverleners. Van directbetrokkenen kan men bij een zogenoemde heteroanamnese aanvullende informatie krijgen. Bij de heteroanamnese stelt men in grote lijnen dezelfde vragen als bij de anamnese. De gegevens uit de anamnese en heteroanamnese stemmen niet altijd overeen. Dit kan erop duiden dat de patint een gebrekkig ziekte-inzicht heeft of de klachten bagatelliseert, maar er kunnen ook andere redenen voor zijn. Klachten kunnen niet onderkend of herkend worden door de patint, maar wel door familieleden, of andersom. Sommige confabulaties zijn zo subtiel of geloofwaardig dat ze alleen door de neuropsycholoog gedetecteerd worden doordat een naaste het verhaal van de patint weerlegt. Veranderingen in persoonlijkheid of gedragsstoornissen worden vaak niet spontaan gemeld door de patint, omdat hij ze niet als afwijkend onderkent of omdat hij er zelf geen last van heeft. Een vader die na hersenletsel met zijn kinderen vecht om een restje van het dessert zal dit gedrag niet spontaan melden, maar de omgeving zal dit duidelijk als afwijkend bestempelen. De persoonlijkheidsveranderingen bij beginnende frontotemporale dementie zullen wel opgemerkt worden door naasten, maar vaak niet door de patint. Ook het omgekeerde kan het geval zijn: een dramatische klachtenpresentatie van de patint kan door de omgeving beschreven worden als veel lichter. Een extreem voorbeeld is dat van een patint met een nagebootste stoornis die klaagde over zijn geheugen en die een langer bestaande tactiele agnosie zou hebben (hij kon gewone voorwerpen niet meer tactiel herkennen), maar wiens vrouw zei dat men daar in de thuis- en werksituatie niets van merkte. Alertheid op inconsistenties in de informatie van de patint, tussen de informatie van patint en betrokkenen, en tussen de informatie en het observeerbare gedrag, is van belang. Het zou onjuist zijn te veronderstellen dat de patint altijd ongelijk heeft en dat de directbetrokkene een betrouwbare weergave van de werkelijkheid geeft. Als de patint (nog) copingstrategien heeft om zijn cognitieve stoornis voor zijn omgeving te verdoezelen, kan deze een reler beeld geven van de problemen dan een directbetrokkene. In het algemeen is de relatie tussen testresultaten op geheugentests en de gerapporteerde geheugenproblemen door directbetrokkenen echter hoger dan de correlatie met door de patint zelf gerapporteerde klachten. Gewoonlijk zullen de anamnese en heteroanamnese tegelijk afgenomen worden, omdat de patint vergezeld wordt door een familielid. Men zal het gesprek dan goed moeten structureren en bij voorkeur het woord richten tot de patint en pas daarna een aanvulling vragen van de ander. Hiermee voorkomt men dat de ander het gesprek overneemt en men geen mogelijkheid heeft om door observatie al een oordeel te vormen over de mogelijkheden en beperkingen van de patint. Hiervoor is echter geen goede stelregel te geven, aangezien het ook afhangt van de stoornissen van de patint. Bij afatische patinten of jonge kinderen zal men juist de betrokkenen het woord laten doen en zo mogelijk de patint laten aanvullen. Soms weerspreekt de betrokkene bijna alles wat de patint zelf zegt (bijvoorbeeld partners met relatieproblemen of bij onderzoeken die consequenties hebben voor het voogdijschap van kinderen) of is een betrokkene geremd om klachten te melden in het bijzijn van de patint. Men kan in dergelijke gevallen de patint om toestemming vragen de heteroanamnese apart af te nemen en deze vervolgens na te bespreken met de patint. Een voordeel van het afnemen van de heteroanamnese in aanwezigheid van de patint is echter dat dit de gelegenheid biedt de interactie tussen de patint en directbetrokkenen te observeren, hetgeen waardevolle informatie kan verschaffen. Ontremdheid, verhoogde irriteerbaarheid of achterdocht manifesteren sommige patinten wel tegenover familieleden maar niet tegenover de psycholoog. Ook wordt duidelijk hoe de familie reageert op de beperkingen van de patint: onverschillig, overbezorgd en overbeschermend, of adequaat? Remmingen van familie om negatieve dingen te melden in aanwezigheid van de patint kunnen ook manifest worden tijdens zon gesprek.

Box 3.2. Anamnese in neuropsychologisch onderzoek
A. Spontane klachten
Klopt de vooraf verkregen informatie?
Wat zijn de klachten?
Wanneer zijn ze begonnen?
Hoe zijn ze ontstaan (acuut, subacuut, geleidelijk)
Hoe was het verloop van de klachten?
Is er een klachtenvrije periode geweest?
Hoe lang was de patint klachtenvrij en heeft patint enig idee waarom hij toen klachtenvrij was?
B. Specifieke klachten
- Geheugenklachten en orintatie
Vergeten van gesprekken/teksten/afspraken/inhoud van films of journaal/namen/gezichten/waar voorwerpen liggen
Weg kwijtraken in bekende omgeving
Vergeten recente gebeurtenissen/gebeurtenissen van vroeger
Moeite met inprenten nieuwe informatie/ophalen van informatie
Helpen aanwijzingen? Is er herkenning?
- Aandachtsklachten (steeds voorbeelden laten noemen)
Moeite met aandacht volhouden, sneller vermoeid, langzamer reactievermogen
Taken niet afmaken, trager in denken/handelen
Minder goed tegen drukte/lawaai kunnen
Moeite om twee dingen tegelijk te doen
- Taal en rekenen
Niet op woord kunnen komen, verspreken, problemen met formuleren van woorden/zinnen
Moeite met taalbegrip of schrijven
Moeite met uitrekenen eenvoudige sommen, problemen met omgang geld
- Waarneming
Visus- of gehoorstoornissen (gecorrigeerd voor hulpmiddelen)
Moeite met dieptewaarneming, uitval gezichtsveld, kleurherkenning, voorwerpherkenning
Hyper/hyposensitiviteit van sensorische prikkels
- Motoriek/uitvoering
Verlamming/krachtsverlies (welke ledematen?)
Ongecontroleerde bewegingen, tremoren
Onhandigheid, moeite met huishoudelijke taken, handvaardigheden, zelfverzorging
Moeite met schrijven/tekenen, slechte samenwerking tussen zien en doen
- Plannen, flexibiliteit en redeneren
Moeite met ordenen, vooruitdenken, plannen
Dag/week niet kunnen overzien
Slechte timemanagement
Geen oplossingen voor alledaagse problemen, moeite met onverwachte situaties
- Persoonlijkheid en psychische klachten
Persoonlijkheids-/gedragsveranderingen
Ongepast gedrag, verandering in gevoel/expressie van humor
Sneller overstuur, impulsief, emotioneel of juist minder snel
Apathie, somberheid, angst, verandering in libido
C. Invloed van klachten op dagelijks leven
Wat denkt patint zelf dat er aan de hand is?
Welke dingen kan de patint niet meer?
Heeft patint zelf aanpassingen/oplossingen gevonden?
Aanwezigheid compenserend systeem
D. Fysieke klachten
Sensorische stoornissen, pijnklachten, fysieke vermoeidheid, slaapproblemen, slaperigheid overdag, duizeligheid, veranderingen eetgedrag
E. Medische geschiedenis
Hersenschudding/kneuzing, epilepsie, hersen(vlies)ontsteking, ziekenhuisopnames, blootstelling gevaarlijke stoffen
Chronische aandoeningen, neurologische/psychiatrische ziekten in familie
Leven ouders, broers, zussen nog?
F. Ontwikkeling (meestal alleen afgenomen bij kinderen)
Complicaties voor/tijdens/na geboorte
Zijn belangrijkste ontwikkelingsstappen gemaakt binnen leeftijdsrange?
Taalontwikkeling, bijzonderheden ontwikkeling, leerproblemen, omgang leeftijdsgenoten
Psychosociale geschiedenis en huidige situatie
G. Algemeen
Handvoorkeur, opleiding, professionele leven, hobbys
Burgerlijke staat, gezinssamenstelling, problemen met kinderen
Huidige medicatie, alcohol- en drugsgebruik (heden en verleden)

3.7. De inhoud van de (hetero)anamnese
De anamnese begint met de uitleg van de procedure en een samenvatting van de voorinformatie die de psycholoog heeft en die hij controleert op juistheid bij de patint. Vervolgens stelt hij een open vraag (bijvoorbeeld Wat zijn uw klachten?, Kunt u toelichten waarvan u het meest hinder ondervindt in het dagelijks leven? of, in de eerste lijn, Kunt u mij vertellen waarom u een neuropsychologisch onderzoek heeft aangevraagd?) en vraagt met een paar open vragen om verheldering (Kunt u daar iets meer over zeggen?). Naast de belangrijkste klachten van de patint wordt bij de anamnese duidelijk of en, zo ja, hoe de patint zijn betoog structureert en hoe zijn verbale vaardigheden zijn, en geeft deze een idee van zijn affectieve toestand (bijvoorbeeld weinig spontane spraak). Als iemand erg verward is en daardoor niet de geplande tests zal kunnen uitvoeren, wordt dat ook duidelijk in deze fase. Na deze eerste orintatie wordt de anamnese gestructureerd, aan de hand van de punten in box 3.2. De duur en het verloop van de klachten moeten goed in kaart gebracht worden, zeker als er nog geen duidelijkheid is over de etiologie van de klachten. Als klachten direct ontstaan zijn na niet-aangeboren hersenletsel (NAH), zoals een CVA of hersentrauma, is de doorvraag wat minder uitgebreid. In andere gevallen is de doorvraag naar aanvang en verloop uitgebreider, bijvoorbeeld bij en vermoeden van een dementie of een zich ontwikkelend ruimte-innemend proces. Toch is in alle gevallen het vragen naar de aanvang en de chronologie waarin de klachten zich presenteren van wezenlijk belang voor de diagnostiek. Ook bij een patint met hersenletsel kunnen immers al premorbide cognitieve klachten, met een andere oorzaak, aanwezig zijn, en kan men de aanwezigheid van de huidige klachten niet zonder meer causaal verbinden met het hersenletsel. Aan de hand van de spontane klachten bij het eerste deel van de anamnese wordt er doorgevraagd naar de specifieke klachten. Alle klachten moeten zo concreet mogelijk bevraagd worden door de psycholoog en bij twijfel moet de patint voorbeelden geven van hoe deze klacht zich uit in het dagelijks leven. Niet alle subvragen van B worden gesteld, maar het is aan te raden om ten minste de hoofdpunten te bevragen. Dus als de patint spontaan geen rekenstoornissen noemt, wordt dit toch nog even gecheckt in deze fase van de anamnese. De patint kan selectief zijn in zijn klachtenrapportage; hij legt niet de verbanden die de psycholoog kan leggen en kan veronderstellen dat sommige dingen niet de moeite waar zijn om te vermelden. Bij een patint die meldt dat hij links en rechts is gaan verwarren vraagt de psycholoog bijvoorbeeld door naar het bestaan van vingeragnosie, aangezien deze symptomen samen kunnen voorkomen. Bij iemand die spontaan meldt dat hij moeite heeft met aankleden, vraagt de psycholoog door naar andere problemen die kunnen duiden op een apraxie of naar neglectverschijnselen. Meestal zal naar aanleiding van de B-vragen duidelijk zijn geworden wat de repercussies zijn van de stoornissen op het dagelijks leven; de patint zal immers voorbeelden hebben gegeven. Dit geeft een indruk van de mate van beperkingen op activiteiten- en participatieniveau. In welke mate wordt de patint gehinderd in het uitvoeren van zijn sociaal-economische rollen (studie/beroep) en/of zijn familierol? Maar ook: welke copingvaardigheden of aanpassingen heeft de patint zelf, of zijn omgeving, om te compenseren voor zijn problemen? Gebruikt hij een agenda om zijn geheugen te ontlasten? Zijn er aanpassingen aangebracht in het huis van iemand met (cognitieve) handicaps? Profiteert de patint van deze aanpassingen? Hoe gaat de patint om met zijn stoornissen in het dagelijks leven (laat hij die over zich heen komen, verzet hij zich ertegen, reageert hij er depressief op, enzovoort)? Hoe was de psychische veerkracht van de patint in het verleden? Fysieke problemen kunnen storend zijn voor de onderzoeksresultaten en tasten dan de validiteit ervan aan. Het standaard vragen naar visus- of gehoorstoornissen is een vereiste. Lage scores op visuele of auditieve tests kunnen pas correct genterpreteerd worden als er rekening gehouden wordt met eventuele gezichts-/gehoorsproblemen. Pijnklachten en slaperigheid zijn andere mogelijke stoorfactoren, maar zijn ook belangrijk voor de differentiaaldiagnostiek. Bij een patint die klaagt over geheugen- en aandachtsstoornissen en slaperigheid overdag zou sprake kunnen zijn van een nog niet ontdekt obstructieve-slaapapneusyndroom. De medische geschiedenis zal bekend zijn uit de voorinformatie. Als de patint wordt doorverwezen door een niet-medicus is dit echter minder vaak het geval en dient de medische voorgeschiedenis goed uitgevraagd te worden. De neuropsycholoog gaat hierbij niet op de stoel van de arts zitten, maar stelt deze vragen omdat die relevant zijn voor het begrijpen van de mogelijke etiologie van de klachten van de patint en voor het formuleren van zijn onderzoekshypothesen. Aandoeningen aan het centrale zenuwstelsel moeten altijd goed uitgevraagd worden, maar ook algemene somatische aandoeningen kunnen effecten hebben op het centrale zenuwstelsel en zijn dus relevant. De neuropsycholoog moet hierbij steeds weten wat hij vraagt en waarom, en hij doet daarbij een beroep op de kennis die hij heeft van de neurologie en hersen-gedragrelaties. We geven enkele voorbeelden. Bij suikerziekte is het relevant te weten of deze onder controle is of dat patint vaak een hypoglykemie heeft, want die kunnen leiden tot cognitieve stoornissen. Beenbreuken zijn niet relevant, maar bij iemand die jaarlijks een ledemaat breekt kan de psycholoog hypothesen formuleren over stoornissen in de grove motoriek of cordinatie. Vragen naar geboortecomplicaties is relevant bij onderzoek bij kinderen of bij volwassenen bij wie men een ontwikkelingsstoornis vermoedt, maar niet bij een patint die tot aan het hersenletsel altijd goed gefunctioneerd heeft. Voortijdige dood van ouders en broers en zussen kan relevant zijn als deze wijzen op familiaire aandoeningen (dementie, CVAs) of een voorkomen van psychiatrische problematiek (sucides). Kortom, de selectie van vragen hangt af van de vraagstelling voor het neuropsychologisch onderzoek en het type probleem (THL, dementie, psychiatrische problematiek) en wordt gedeeltelijk gestuurd door de hypothesen die de psycholoog al gedurende de anamnese ontwikkelt. Bij neuropsychologisch onderzoek bij kinderen is het uitvragen van de ontwikkeling van belang. Hoe is deze verlopen, was deze vertraagd of atypisch (kon het kind bijvoorbeeld praten voordat het kon lopen)? Zijn er sociaal-emotionele factoren of schoolfactoren die relevant zijn? Hoe gedraagt het kind zich als het alleen is (verbeeldingsspel), in de omgang met volwassenen en in de omgang met andere kinderen? Wat zijn de specifieke problemen op school? Bij een aantal volwassenen is een ontwikkelingsstoornis of een leerstoornis nooit eerder onderkend. Bij langer bestaande cognitieve klachten zonder duidelijk beginpunt moet daarom ook doorgevraagd worden naar de ontwikkeling in de kindertijd. Als er een diagnose in de kindertijd is gesteld, dient gevraagd te worden door wie deze diagnose gesteld is. Soms heeft een patint immers zelf een diagnose gesteld (ADHD, dyslexie) zonder een professional te raadplegen. Bij alle patinten verzamelt men algemene gegevens. De handvoorkeur kan van belang zijn voor de lateralisatie. Hierbij let men er ook op of linkshandigheid ooit gecorrigeerd is tot rechtshandigheid of dat er sprake is van familiaire linkshandigheid. Het medicatiegebruik en het huidige of voormalige gebruik van drugs en alcohol worden genventariseerd vanwege de effecten daarvan op cognitie. Voor een inschatting van het premorbide functioneren gebruikt men de opleidings- en beroepsgegevens. Er dient ook doorgevraagd te worden naar hoe de schoolcarrire verlopen is om een indruk te krijgen van underachievement of overachievement. Een diploma dat fluitend behaald is heeft een andere betekenis dan een diploma dat behaald is met vallen en opstaan. Iets vergelijkbaars geldt voor de beroepscarrire; iemand die vaak van baan veranderd is vanwege disfunctioneren wordt premorbide anders ingeschat dan iemand die lang op dezelfde functie werkte. Deze informatie is ook van belang bij patinten die na een CVA of THL, omdat dit premorbide functioneren het aanpassingsvermogen aan de cognitieve stoornissen kan verklaren of voorspellen. Een beroepscarrire in neergaande lijn kan duiden op een langdurig bestaande cognitieve achteruitgang. Gezins- en familieleven en vrijetijdsbesteding geven aanwijzingen voor het premorbide sociale functioneren, maar ook van eventuele sociaal-emotionele factoren die cognitieve klachten kunnen uitlokken of kleuren. Een recent verlies van een partner kan leiden tot tijdelijke vergeetachtigheid die in testonderzoek niet te objectiveren valt. De geboorte van een kind kan leiden tot een minder controleerbare factor in het gezin, waardoor lang bestaande cognitieve stoornissen (zoals planningsstoornissen) van een gezinslid opeens zichtbaar worden.

3.8. Gedragsobservaties
Een anamnese is een goed observatiemoment. Men kan onder andere een indruk krijgen van het taalbegrip, het verbale vermogen en het sociale interactievermogen van de patint, evenals van het inzicht in zin stoornis of beperkingen. Door de mate van structuur die men in het gesprek aanbrengt te wijzigen kan men observeren hoe de patint hierop reageert: raakt hij de draad van het verhaal kwijt, wordt hij wijdlopig, wordt hij verhoogd associatief? Bij de anamnese kunnen sommige themas steeds weer terugkeren in het discours van de patint. Het tegendeel kan ook het geval zijn: de patint kan weerstand bieden bij het ter sprake brengen van bepaalde onderwerpen. Ten slotte kan een patint bij de anamnese goed aangepast lijken, omdat hij zich nog kan verschuilen achter geautomatiseerd sociaal gedrag (beleefdheidsfrasen), terwijl hij bij verder onderzoek door de mand valt. Een volwassen man met een autismespectrumstoornis lijkt bijvoorbeeld tijdens de anamnese sociaal aangepast en zeer voorkomend, terwijl hij op de tests geen inzicht toont in sociale situaties en zeer slecht in staat blijkt om emotionele gezichtsexpressies te herkennen.
. De oefenexamen moet geschreven zijn in de Nederlandse taal. Onderin staan de antwoorden. Het aantal vragen dat het oefenexamen moet bevatten is onbeperkt.

Antwoord rapporteren